结果：共纳入1905例轻型缺血性脑卒中患者。总共有527例患者（28%）接受了静脉注射tPA（IV tPA），而非IV tPA组有1378例患者（72%）。其中，18.85%（359/1905）的患者在出院时有残疾（定义为mRS评分≥2），3个月时12.8%（242/1885），6个月时13.9%（262/1886），1年时13.9%（260/1871）。在多变量分析中，IV tPA与出院时良好的功能结局相关（校正优势比[aOR] 1.49；95%可信区间[CI]1.13-1.96；p=0.004)、3个月(aOR 1.51；95%CI 1.09-2.10；p=0.01)，6个月（aOR 1.64；95%CI 1.19-2.27；p=0.003）和1年（aOR 1.52；95%CI 1.10-2.10；p=0.01）。IV tPA组有3例（0.6%）患者出现症状性脑出血，而非IV tPA组有2例（0.1%）。两组间的全因死亡率无显著性差异。

讨论：我们的研究发现，发病4.5小时内NIHSS评分为0-5的轻型脑卒中患者，超过80%在出院时、3个月、6个月和1年时的功能结局良好，且脑出血发生率较低。此外，我们还发现在整个队列中IV tPA与功能结局良好有相关性。

先前的研究表明，轻型卒中可能与更大的损伤风险有关。跟着指南走-卒中项目（The Get With The Guidelines-Stroke GWTG-S）登记是美国的一项质量改进计划，包括5910名基线NIHSS评分为0-5的患者，接受IV tPA治疗，其中超过30%的患者在出院时不能独立行走。另一项来自GWTG-S登记的回顾性分析指出，25%的NIHSS评分为0-5的未接受溶栓治疗的患者不能独立行走或直接回家。轻度快速改善卒中研究（The Mild and Rapidly Improving Stroke Study MaRISS）是一项前瞻性观察性研究，包括1765例基线NIHSS评分为0-5患者，报告21%的患者在出院时不能独立行走，37%的患者在3个月时仍有残疾。然而，我们发现在短期、中期、长期随访中，致残率均低于20%，低于上述观察性研究。这与我们之前来自中国卒中中心联盟（CSCA）的研究一致，该研究与GWTG-S登记相似，包括6752例接受IV tPA治疗的轻型卒中患者（NIHSS≤5），报告只有10.1%的患者在出院时不能独立行走。低残疾率的潜在原因可能包括较长的住院时间、早期康复干预、种族或民族等。

在我们的研究中，溶栓比例为28%，这与基于大规模人群研究所报道的轻型卒中阿替普酶溶栓率25%相似。这意味着即使在4.5小时的窗口期内就诊，并且没有治疗禁忌证的情况下，仍有超过70%的轻型卒中患者没有接受溶栓治疗。这种溶栓率较低的潜在原因可能与NIHSS评分低、被认为有快速改善、害怕脑出血风险有关。

我们还观察到，与非IV tPA相比，IV tPA与整个队列中短期、中期、长期良好的功能结局相关。我们发现IV tPA与短期和中期良好功能结局的相关性与之前一些观察性研究一致。韩国一项基于多中心登记数据库的回顾性分析包括1384例轻型卒中患者（IV tPA组194例），结果显示与非IV tPA相比，IV tPA组在3个月时良好结局的概率更高。奥地利卒中单元登记的一项研究包括890名轻度卒中患者（IV tPA组为445名），结果表明，IV tPA治疗可能对轻度神经功能缺损的患者有益，并发症需要治疗的人数为8-14人。另一项使用美国住院患者数据库的回顾性研究，包括103765名轻型卒中患者（10300名接受IV tPA），研究发现静脉溶栓与在非辅助条件下的独立出院率相关。一项荟萃分析包括7项针对1591例患者的研究，其中轻度卒中定义为NIHSS≤6，表明IV tPA与3或6个月时更好的功能预后相关。基于MRI溶栓治疗醒后卒中试验的疗效和安全性的回顾性分析结果显示，与安慰剂相比，入院时中位数NIHSS评分为5的腔隙性梗死患者IV tPA使90天良好的功能结局绝对增加了12%。然而，唯一的小卒中的三期随机临床试验（phase three randomized clinical trial of minor stroke PRISMS），与阿司匹林组相比，并没有发现IV tPA增加3个月时出现良好功能结局的可能性。如前所述，由于过早终止研究，该试验仅招募了313名患者，未能得出令人信服的结论。此外，该试验设计针对轻微的非致残性缺血性卒中，阿替普酶组主要是非常轻的患者（62.2%的患者基线NIHSS评分为0-2）。相比之下，我们的研究包括了广泛的轻型卒中患者，其中基线NIHSS评分为0-2的患者仅占44.6%。另一项对具有不同研究目的的多个数据库进行的回顾性分析显示，在3个月时，IV tPA和良好的功能结局之间没有显著相关。在该研究中，轻型卒中的定义为NIHSS评分为0-3，这与我们的研究不同。除了人口统计学特征外，这种结果差异的潜在原因可能包括血栓特征、早期再通、大脑半球血流差异等。此外，到目前为止，IV tPA与轻型脑卒中患者的长期功能结局之间的关系也鲜有报道。我们的研究提供了轻型卒中患者1年后的良好功能结局率（86.1%）。此外，与非IV tPA相比，在1年时仍观察到IV tPA与功能结局的关联，而IV tPA与1年时良好的功能结局相关。

在亚组分析中，我们发现在基线NIHSS评分3-5组，IV tPA与90天mRS0-1有统计学相关性，而在基线NIHSS评分0-2组，该相关性具有临界显著性。同样地，MaRISS的研究也发现了阿替普酶在基线NIHSS评分为3-5的亚组，与基于卒中影响量表-16定义的3个月良好功能结局相关。我们注意到，在我们的研究中，NIHSS评分为0-2的百分比在数值上高于MaRISS组（36.2%）。然而，两项研究的症状综合征严重程度也不同。与MaRISS患者相比，我们研究中的患者更有可能出现下肢和上肢无力，构音障碍和感觉丧失的可能性更小。另一项来自奥地利多中心卒中登记的观察性研究显示，NIHSS评分为2-5的患者，IV tPA在3个月时与较高的良好功能结局率相关。此外，我们的研究显示，与NIHSS评分为3-5的患者相比，NIHSS评分为0-2的患者似乎对IV tPA治疗不敏感。虽然我们没有基于神经缺陷将患者分为致残和非致残组，患者NIHSS得分0-5构成一个异质组，患者NIHSS得分0-2可能表明非常轻微的神经缺陷，包括更多的非残疾卒中，同时在PRISMS实验中与阿司匹林相比，阿替普酶没有显示出3个月时的良好功能结局。最近的一项回顾性研究显示，轻度神经功能缺损可能意味着更少的半暗带和较低的大脑半球血流，即使给予再灌注，益处是有限的，这需要进一步验证。此外，在NIHSS0-2的亚组评分中，我们观察到IV tPA对功能结局的影响从3、6个月到1年逐渐扩大，这在NIHSS评分3-5的亚组中不明显。最近来自MaRISS人群的后续研究显示，17%的患者在卒中后随访1-3个月期间mRS得到改善，这意味着轻度卒中长期功能结局可能更好。然而，这还需要在未来的研究中得到验证。我们的研究也发现，在狭窄率≥50%的症状性颅内外动脉狭窄（symp-tomatic extra- and intracranial arterial stenosis sEICAS）患者样本中，IV tPA有功能结局良好的趋势，但没有显著差异，部分原因是样本量有限（n=124）。在我们的研究中，虽然IV tPA患者36小时内脑出血的总发生率高于非IV tPA组，但症状性脑出血的发生率相似，两组间无统计学差异。

在我们的研究中，患脑出血的风险很低，这与之前的研究结果一致。此外，IV tPA并没有增加全因死亡率。

结论：研究结果表明，在NIHSS评分为0-5的轻型卒中患者中，与非IV tPA相比，IV tPA与短期、中期、长期良好的功能结局相关。但还需要进行进一步的大型随机对照试验证实。

来源：郑州市中心医院卒中中心