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非典型肺炎（atypical pneumonia，AP）这一概念的提出是为了区别有典型症状和影像改变的细菌性肺炎。非典型病原体主要指肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌，其他少见病原体包括鹦鹉热衣原体和立克次体。这些病原体大多为细胞内寄殖，没有细胞壁，因此又称为细胞内感染病原体。关于非典型肺炎的流行情况，国外报道为22%，我国报道约为30%。最常见的非典型肺炎是支原体肺炎，最易引起重症感染的是军团菌。

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 流行病学

肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）无细胞壁，能够进行自我复制，是能在体外不依靠活体细胞而存活的最小的微生物。可引起小流行，容易在学校、幼儿园及军队等人员比较密集的环境中集中发病。我国秋冬季相对高发。5～20岁感染最多见，各年龄段均有。重症支原体肺炎以儿童多见，而成人支原体肺炎中出现重症肺炎的比例并不高。国外文献统计住院支原体肺炎患者中3%~4%为出现呼吸功能衰竭和急性呼吸窘迫综合征的重症支原体肺炎。成人报道的重症肺炎也以30岁以下为主。

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 重症支原体肺炎的临床表现

呼吸系统临床表现：高热不退、咳嗽、呼吸困难，呼吸衰竭，甚至ARDS。

肺外表现是重症支原体肺炎的特征表现，可累及全身多系统。

⑴心血管系统：心肌炎、心包炎，严重者出现心衰、心源性休克。

⑵消化系统：肝功能损害，恶心、呕吐、腹痛、肝大。

⑶神经系统：以支原体脑炎最常见，高热、惊厥、头痛、嗜睡、精神改变、昏迷、肢体活动障碍。

⑷血液系统：以血小板减少和溶血性贫血为主，可有中性粒细胞减少、再生障碍性贫血、弥散性血管内凝血、噬血细胞综合征等。

⑸泌尿系统：以急性肾小球肾炎综合征最常见，表现为血尿、蛋白尿、水肿、少尿、高血压，血清补体降低，甚至急性肾衰竭。注意监测尿常规。

⑹皮肤表现：20%~25%的肺炎支原体患者发生皮肤损害，以皮疹较常见，个别出现渗出性多形性红斑。⑺肌肉关节：表现为游走性关节酸痛或关节炎，肌痛，个别可见横纹肌溶解综合征。

肺外表现的发生可能与下述机制有关：①感染诱发的细胞因子释放，组织损伤；②感染后引起高凝状态，血管炎、血栓形成；③病原体与人体组织，如心、肺、肝、脑、肾、平滑肌等有共同抗原，引起自身免疫性损伤。

重症支原体肺炎的胸部CT无特异性，也无大规模的临床研究统计。胸腔积液、多肺叶浸润影或累及大片实变跨多个肺叶表现时多提示为重症支原体肺炎。

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实验室检查

病原学确诊 ①合格下呼吸道标本、支气管/肺活检标本分离培养出肺炎支原体；②急性期和恢复期血清支原体抗体滴度4倍升高。

病原学诊断重要价值 ①合格下呼吸道标本、支气管/肺活检标本支原体核酸阳性；②单份血清支原体抗体IgM阳性。

血常规 WBC正常范围多见，少数升高。CRP常显著升高，CRP>100 mg/L常提示机体炎症反应程度较重，PCT多正常，D-二聚体明显升高，注意防范血栓。

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治疗

病原学治疗首选左氧氟沙星500 mg/d或莫西沙星400 mg/d，ivgtt；多西环素、米诺环素口服，次选阿奇霉素、克拉霉素、吉米沙星。主张重症支原体肺炎使用糖皮质激素。

以CRP为指导，有学者提出CRP＞120 mg/L使用，CRP＜50 mg/L不使用，50～120 mg/L之间酌情。此外，还应根据患者组织器官的损害进行综合评估。

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早期识别

有助于早期识别支原体肺炎的因素包括：①年轻人；②与呼吸衰竭不匹配的全身症状，例如神经系统、心脏；③普通细菌培养阴性；④初始治疗（不含目标药物）无效。

小结

非典型病原体肺炎在CAP中占有重要地位，其中肺炎支原体所致重症肺炎以青少年居多，免疫损伤致肺外损害使病情复杂而危重。治疗方面可选择喹诺酮、大环内酯、四环素类药物。重症支原体肺炎、军团菌肺炎吸收不佳出现纤维化/机化的患者可使用糖皮质激素。由于非典型病原体培养困难，故mNGS技术在非典型病原体所致重症肺炎中具有较高的诊断价值。