生活方式改善建议见图3。对于需要应用减肥药物辅助治疗的患者，目前国内批准奥利司他胶囊、利拉鲁肽注射液、司美格鲁肽注射液等具有减重适应证。利拉鲁肽作为胰高糖素样肽‑1受体激动剂（glucagon like peptide‑1 receptor agonists，GLP‑1RAs）的代表药物，可改善MASH患者的肝脏组织学特征，延缓纤维化进展并可降低患者心血管疾病事件发生风险。司美格鲁肽在临床试验中也显示出较好的减重及延缓肝纤维化进展的效果。奥利司他可以降低MAFLD患者血清转氨酶水平，但对于肝脂肪变性、脂肪性肝炎或纤维化没有明显改善作用，目前不推荐奥利司他作为MAFLD患者的减重药物。我国肥胖患者代谢手术适应证可参考《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用指南（2024版）》《基于临床的肥胖症多学科诊疗共识（2021年版）》《肥胖症基层诊疗指南（2019年）》等相关指南。

胰高糖素样肽‑1受体激动剂代表药物司美格鲁肽能够改善MASH伴肝纤维化患者的肝脏组织学特征，可以减轻肝脂肪变性程度、缓解MASH，并有效改善糖脂代谢紊乱；利拉鲁肽可以缓解MASH且不加剧纤维化，并显著降低患者血糖水平。需注意此类药物的胃肠道反应以及减重相关胰腺炎和胆石症等不良反应。达格列净、恩格列净等钠‑葡萄糖协同转运体2（SGLT‑2）抑制剂可以降低合并2型糖尿病的MAFLD患者血清转氨酶水平以及影像学评估的肝脏脂肪含量，同时减轻体重、改善胰岛素抵抗（IR）以及改善心血管和肾脏结局。噻唑烷二酮类药物吡格列酮可以有效缓解MASH患者的肝组织学特征，降低血糖水平，并改善胰岛素抵抗，但需警惕其增加体重、钠水潴留以及心力衰竭恶化和骨质疏松风险增加等不良反应。二甲双胍不能缓解MASH，但有可能减少MAFLD患者肝细胞癌发生风险。没有证据表明胰岛素、阿卡波糖、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂等对MAFLD患者肝组织学有改善作用。对于合并2型糖尿病的失代偿期肝硬化患者，目前推荐胰岛素作为首选降血糖治疗药物，但需注意防止低血糖事件发生。

合并高血压病的MAFLD患者可根据血压水平和心血管疾病风险选择长效降压药进行初始单药或联合治疗。在选用降血压药时，除关注药物降血压的强度、速度和保护靶器官功能外，还需要注意患者肝肾功能状态、药物对肝肾功能的影响和不良反应等，如甲基多巴易出现肝功能损害；呋塞米的消除半衰期正常人为30~60 min，肝肾功能同时严重受损者延长至11~20 h；重度肾功能损害［估算的肾小球滤过率（eGFR）<30 ml/(min·1.73 m²）］、肾动脉狭窄以及中度肝功能损害者应慎用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），并且需对高血压患者定期进行评估和随访。此外，研究发现血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物在降压的同时可以改善MASH患者肝组织学特征和肝纤维化血清学指标，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）还可以降低MAFLD患者的肝脏相关不良事件发生风险。

不同降血脂药物靶点的目标值及不同人群的降血脂目标可参考高脂血症相关指南。他汀类药物是降低心血管疾病风险的一线用药。研究显示，他汀类药物的肝脏安全性良好，并且有可能延缓肝纤维化进展、降低门静脉压力和延长肝硬化患者生存时间，对于合并MAFLD的血脂异常患者心血管获益更大。他汀类药物可安全应用于MAFLD患者，包括处于肝硬化代偿期的患者，但对于肝硬化失代偿期和肝功能衰竭患者，应谨慎使用他汀类药物并密切监测肝功能。若在使用他汀过程中出现血清转氨酶增高，首先应排除是否由基础疾病所致，并判断与他汀类药物的相关性。治疗过程中如出现ALT或AST升高至≥3倍正常上限值（ULN）和(或)总胆红素升高，应酌情减量或停药；如转氨酶升高但ALT或AST<3倍正常上限值，可在原剂量或减量基础上进行观察，也可换用针对另外一种代谢途径的他汀类药物。不能耐受他汀或血脂未能达标时，建议加用或换用胆固醇吸收抑制剂（如依折麦布）、前蛋白转化酶枯草溶菌素‑9抑制剂、普罗布考或其他降血脂药。对于血液甘油三酯>5.6 mmol/L的MAFLD患者，可使用贝特类药物降低血液甘油三酯水平，以降低急性胰腺炎发病风险。然而，贝特类药物并无心血管疾病获益证据。ω‑3多不饱和脂肪酸和烟酸类药物也可用于降低血液甘油三酯和治疗血脂异常。

基层医生可根据MAFLD患者肝脏功能生化分析指标、瞬时弹性成像检查结果、既往病史等情况，对非创伤性试验或肝活检提示存在脂肪性肝炎和（或）肝纤维化的患者，建议在综合治疗基础上选择1种肝损伤治疗药物长期治疗，用药半年若仍不能显著降低血清转氨酶、肝纤维化程度或改善患者临床表现时可以增加或换用其他药物。最近，我国多中心随机临床试验结果显示中等剂量维生素E（α‑生育酚300 mg/d）可显著改善MASH患者肝组织学损伤和降低血清肝酶水平。目前我国常用肝损伤治疗药物有水飞蓟素（宾）、多烯磷脂酰胆碱、双环醇、甘草酸制剂、还原性谷胱甘肽、维生素E、腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸等。

推荐肝损伤治疗药物主要用于以下情况的MAFLD患者：

中医基于“辨证论治”的原则，已逐渐形成了MAFLD系统化的诊疗方案。辨证方药、中成药和中医外治方法（如针刺和埋线疗法）在MAFLD治疗中已经取得积极成效，基层医疗卫生机构可根据自身情况选择性地使用相关中医治疗方法，具体内容可参考《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗指南（2023）》《非酒精性脂肪性肝炎中医诊疗指南》等相关文献。