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反复脑梗患者合并高血压（非介入病例）

2020-08-09作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压冠心病

病例作者：香港大学深圳医院汪润

主诉及现病史

主诉:[发现血压升高30余年，血压波动半天]

现病史: [患者30余年前发现血压升高，最高达200/130+mHg,开始子贝那普利、非洛地平控制血压，自述平素血压控制在120-130/70-80mmHg;半年余前(2019年8月)，患者开始自行停用所有“西药”，予中药调理，持续有头晕不适，与体位变化相关，无天旋地转感，自测血压波动在140-150/70-80mmHg，未子重视，未正规治疗;半天前，患者于我院综合门诊复诊，发现血压221/130mmHg,遂转至急诊，查颅脑CT:

1.左侧小脑半球大片软化灶，桥脑体积缩小。

2.右侧基底节区小软化灶。

3.脑萎缩，以“高血压”收入我科，患者自觉发声较前变小，无头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无腹痛、腹泻、呕吐，无饮水呛咳、言语不清、四肢肌力较前变化不明显，平素生活不能自理(仅可自主翻身)，大小便如常，体重未监测。]

既往史: [既往1994年、2002年TIA病史(左侧中枢性面瘫、口齿不清、左侧肢体乏力), 2007年突发眩晕、走立不稳，外院诊断急性小脑梗死，规律服用阿司匹林+他汀，遗留走路不稳、口齿不清，需轮椅，mRS4分。2012年北京宣武行右椎动脉开口支架术，术后规律二级预防，同年胃出血后将阿司匹林换为氯吡格雷, 2013年自行停用他汀。肝硬化、左肾萎缩史(具体不详)。糖尿病病史20余年，长期口服二甲双胍、阿卡波糖、格列齐特控制血糖; 2019年6月因急性脑梗死，于我院神经内科住院，诊断为：

1.急性脑梗死椎基底动脉系统大动脉粥样硬化性右椎动脉开口支架术后

2. 颅内外多发动脉狭窄基底动脉闭塞

3. 脑梗死后遗症

4.高血压病3级很高危组

5.2 型糖尿病

6.痛风

7.慢性肾功能不全左肾萎缩

8. 维生素B12缺乏

9.良性前列腺增生症遗留左侧下肢肌力减退: 2019年10月因DRKA、肺部感染于深圳市第二人民医院治疗(具体经过不详):否认冠心病病史，无肝炎、伤

寒、结核等传染病史，无外伤史，无输血史，磺胺类药物过敏史，预防接种史不详。]

个人史:[原籍出生长大，无外地居住史，无疫区居住史，无疫水、疫源接触史。吸烟史 40余年，2-3包/天，戒烟十余年，无嗜酒史，无冶游史，无放射性物质、毒物接触史。]

诊疗思路及过程

诊断

1.高血压亚急症

2.高血压3级很高危

3.陈旧脑梗椎基底动脉系统大动脉粥样硬化性改变

4.右侧锁骨下动脉斑块形成右椎动脉开口支架术后

5.颅内外多发动脉狭窄基底动脉闭塞

6、脑梗死后遗症

7.2型糖尿病

8.痛风

9.慢性肾功能不全左肾萎缩

10.维生素B12缺乏

11.良性前列腺增生症

治疗方案

极高危患者，患者反复脑梗。使用强化他汀+依折麦布血脂仍为达标，加用PCSK9I

随访及患者预后

LDL-C基线值：4.86mmol/L,

注射两针阿利西尤单抗以后复查血脂

临床思辨

患者为既往脑梗。极高危患者。应该将LDL-C降低，来降低患者的复发风险。

患者对于他汀不耐受，在现有药物无法是的血脂达标的时候，加用PCSK9I，降低患者近期以及远期的风险。

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