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作者：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院） 黄峻
药物的推荐应用必随证据和认识而变更，ARNI也不会例外。ARNI在中国应用时间短，大致可分为3个阶段。第1阶段：2015年在欧美上市至2017年在中国上市；第2阶段：2018—2020年；第3阶段：2021年及以后。
第1阶段：ARNI获好评和推荐
ARNI应用的依据来自PARADIGM-HF研究，在国外获得普遍的好评，指南中予以积极推荐。
第2阶段：扩大了应用的适应证
《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》建议的适应证包含以下要点：①慢性稳定的HFrEF患者；②NYHAⅡ~Ⅲ级、仍有症状；③能够耐受ACEI/ARB；符合以上情况，推荐以ARNI替代ACEI/ARB（I类，B级）；④未使用ACEI或ARB的有症状HFrEF患者，如血压能耐受，也有效，但缺乏循证医学证据，应用需要审慎。
随着PIONEER及TRANSITION等研究的公布，该药被推荐用于更广泛的患者，也有了新的评价和认识：①该药本质上属于新型RAS阻滞剂，故凡是ACEI/ARB适用的场合，均适用；②与ACEI/ARB相比，治疗效果更佳，故可优先或起始选择应用，但血流动力学状态（主要是血压）必须稳定；③适用于慢性稳定的HFrEF患者，也可用于未稳定性的心衰（如心衰出院前和易损期）患者，但这种“扩大应用”并未写进指南和药品说明书，属部分专家的意见。
第3阶段：新研究提供有益的启迪
2021年初，ACC专家共识建议HFrEF患者在应用RAS阻滞剂时，ARNI应列为优选。不过，意味深长的是，2021年ESC指南在推荐HFrEF治疗整体方案时，RAS阻滞剂的排序是ACEI/ARNI，并未突出ARNI。
PARADISE-MI研究（2021年）纳入急性心肌梗死（AMI）后0.5~7d、左室射血分数（LVEF）≤40%和（或）有初发肺瘀血的患者。结果表明，ARNI和雷米普利组比较，主要复合终点（心血管死亡、首次心衰住院或出院后门诊随访心衰事件）的风险两组无统计学差异。提示ARNI在此类患者应用上不具优先性，即ACEI/ARB可同样适用。LIFE研究（2021年）旨在评估晚期（心功能Ⅳ级）HFrEF中ARNI是否优于缬沙坦。由布劳恩瓦尔德（BraunwaldE）及其团队主持和实施，美国国立卫生研究院（NIH）给予资助，无企业背景。结果表明，主要终点NT-proBNP水平在治疗后24周与基线比较，两组均未显著低于基线水平，曲线下面积（AUC）也无显著差异。因此，该研究不支持ARNI优先应用于晚期心衰（心功能Ⅳ级）患者。
基本方案不会改变，新药将发挥重要作用
若干基本原则必须考虑。经过数十年锤炼的基本方案和理念仍是可靠和适用的；新的药物应置于适当的位置，并需要长期观察；心衰药物的安全性和可及性有时比疗效更重要。国外的指南或共识无疑均适用其所在国家，但并不存在全球普适性；可以借鉴，而不必奉为宝典，全盘照收；中国的指南或共识要接地气，符合国情，适合中国心衰人群。如果认同这些原则，未来心衰治疗的方向就很清晰。基本策略和方案仍将坚持，近几年出现并进行了一系列成功临床研究的新药如ARNI和SGLT-2抑制剂将成为基本方案的成员，前者在“金三角”的RAS阻滞剂中居于前列；后者将是“金三角”的新“战友”。
HFrEF的治疗，ARNI不可或缺
最适宜的心衰人群：慢性稳定性HFrEF、心功能Ⅱ级和Ⅲ级的患者无疑为主要目标人群，疗效优于ACEI或ARB，在RAS阻滞剂中列为首选。
可推荐应用的心衰人群：①不稳定性心衰包括出院前后患者的起始应用，或未用过ACEI或ARB患者的初始应用，以及已用小剂量ACEI或ARB患者的替代，可审慎应用；②ARNI的利尿作用有助于消除液体潴留，伴容量超负荷、无低血压的心衰患者可早期应用。
与ACEI或ARB同等应用的心衰人群：①心功能Ⅳ级即晚期心衰患者（LIFE试验）；②AMI后伴有心功能降低或障碍，或伴初发肺瘀血[基利普（Killip）Ⅱ级]患者，以预防心衰、延缓进展和改善预后（PARADISE-AMI试验）。
HFPEF人群：SGLT-2抑制剂恩格列净将是此类患者的首选药（EMPEROR-Preserved试验）。ARNI仍是主要治疗药物之一，与缬沙坦比较，虽未使主要复合终点（因心衰住院和心血管死亡）及全因死亡率显著降低，但心衰住院发生率有一个小小临界性的显著降低（PARAGON试验）。事后分析（亚组扩展性分析）提示，该药可能使LVEF低于中位数（≤57%）和女性患者获益。
南京医科大学第一附属医院 黄峻教授：
此例患者可以使用ARNI，收缩压如低于95 mmHg则不宜用ARNI。心衰患者的舒张压尽量不要低于60 mmHg，会影响冠脉灌注。此例舒张压低要动态观察，并寻找是否存在其他基础病变，抑或仅是老年所致。
血压对于心衰患者是一个危险的指标，低血压会影响肾功能，也会加重心衰进展，心衰患者血压过低发生心血管死亡或再入院的风险较高，因此心衰患者需要密切监测血压，预防低血压。
心衰本身也是强的血压降低因素，高血压患者一旦出现舒张功能障碍，出现HFpEF，血压就会降低；随着病情加重，由HFpEF进展至HFrEF，血压还会进一步降低，最后成为持续的低血压状态，例如血压在90/60 mmHg左右，血压很难升高。
对于低血压的心衰患者，处理一定要慎重。首先需要明确患者是否持续低血压，但不影响血流动力学，即为“稳定性”低血压状态，这在病重的或晚期心衰患者中并不少见，仍可维持原来的治疗，但如果患者有低血压症状，或体位变化出现头昏症状，提示为体位性低血压，往往需要酌减治疗药物中具有降压作用的药物或剂量，此后用药应更为谨慎。
RAS阻滞剂包括ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂都是降压药；螺内酯有一定辅助降压作用；利尿剂也有降压作用。对于血压偏低的心衰患者，在使用上述4类药物时，需要严格遵照适应证，确保患者的安全; 指导患者在应用过程中，自测并记录血压，以便咨询医生调整药物。
心衰已经到了各种心脏病的最后阶段，很容易发生失代偿状态。感冒、心动过速、支气管炎、肺炎，以及新冠病毒疾病等都可能引发心衰;患者服药依从性差、服用有心脏毒性的药物等也有可能诱发心衰。血压只是一个必须关注的问题，其他很多问题也都需要关注。心衰患者在治疗过程中要强调定时随访、动态监测，不仅监测血压，也要检查电解质、肾功能、心脏大小和EF、BNP/NT-proBNP等，才能正确评估患者状况，以保证整体心衰治疗方案的实施，确保患者的安全，使患者获得最好的疗效。
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