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《心力衰竭合理用药指南（第2版）》【文末可下载pdf原文】推荐，有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ类，C级）。对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物。
恰当使用利尿剂是其他治疗心衰的药物取得成功的关键和基础。如利尿剂用量不足，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。另外，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，发生低血压、肾功能不全及电解质紊乱。
常用利尿剂有哪些？
（点击可查看、下载大图，下同）
▲图 常用利尿剂的作用机制
▼表 临床常用利尿剂的药代动力学特征
如何使用利尿剂？
根据患者淤血症状和体征、血压、肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，以体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，预防再次液体潴留，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
应用利尿剂前应首先检测患者肾功能和电解质，在开始应用或增加剂量1～2周后应复查血钾和肾功能。可以指导患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量。利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，故应与ACEI/ARB、β受体阻滞剂联用。
表 慢性HFrEF常用口服利尿剂及其剂量
有明显液体潴留的患者，首选袢利尿剂，最常用为呋塞米，其剂量与效应呈线性关系。
噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。
托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者（Ⅱa类，B级）。
如何预防及处理不良反应？
1. 电解质丢失
袢利尿剂及噻嗪类利尿剂常见的不良反应为电解质丢失，联用时电解质紊乱的发生风险更高。
出现低钾血症及低镁血症时可增加ACEI/ARB用量、加用醛固酮受体拮抗剂、补钾、补镁。血钾浓度为3.0～3.5 mmol/L，可给予口服补钾治疗，血钾浓度＜3.0 mmol/L，应采取口服和静脉联合补钾，必要时经深静脉补钾。
低钠血症（血钠浓度＜135 mmol/L）时，应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。若低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂。低钠血症合并容量过多时，应限制入量，考虑托伐普坦及超滤治疗。
2. 低血压
在开始利尿剂治疗或增加剂量时易发生低血压。出现低血压（收缩压＜90 mmHg）时，应区分容量不足和心衰恶化。多发生于使用强利尿剂治疗、限盐饮食、恶心或呕吐引起血容量不足或血钠水平过低的患者。应纠正低钠及低血容量水平。
发生症状性低血压后，若无淤血症状及体征，利尿剂应减量。若仍伴有低血压症状，还应调整其他血管扩张剂[如硝酸酯、钙通道阻滞剂（CCB）]的剂量。在体液丢失较多的情况下（腹泻、呕吐、出汗较多），利尿剂应减量。
3. 肾功能恶化
利尿剂治疗中出现血肌酐/血尿素氮水平升高，可考虑减少ACEI/ARB用量，必要时可考虑行血液滤过/血液透析。
4. 高尿酸血症
对于高尿酸血症患者，可考虑改用袢利尿剂或加用降尿酸药。痛风发作时可用秋水仙碱，避免使用非甾体抗炎药。
5. 托伐普坦的不良反应
主要为口渴和高钠血症。慢性低钠血症的纠正不宜过快，避免血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发渗透性脱髓鞘综合征。偶有肝损伤，应检测肝功能。
6. 利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗
①注意患者的依从性、液体及钠的摄入量，钠摄入过多导致利尿剂疗效差；
②改变袢利尿剂的用量及用法：增加利尿剂用量和次数，空腹服用，将呋塞米改为布美他尼或托拉塞米；
③加用醛固酮受体拮抗剂或增加其用量；
④纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾、低血容量；
⑤联合使用不同种类的利尿剂（如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂），有协同作用，但增加低血容量、低血压、低血钾、肾功能损害风险，仅适合短期应用，需更严密地监测；
⑥改为静脉用药，可考虑静脉注射联合持续静脉滴注，避免因利尿剂浓度下降引起的水钠重吸收；
⑦加用托伐普坦；
⑧应用增加肾血流的药物，提高肾灌注，如静脉使用小剂量多巴胺或重组人利钠肽；
⑨考虑超滤治疗
来源：医学前沿网
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