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肺癌中80%为非小细胞肺癌（NSCLC），NSCLC细分为驱动基因阳性和驱动基因阴性，对于驱动基因阳性（EGFR、ALK、ROS1等）的NSCLC首选对应的靶向药物，但对于驱动基因阴性的NSCLC患者，既往治疗药物集中于化疗、抗血管生成抑制剂等。
随着免疫治疗的发展，免疫单药和免疫联合成为这类患者的首选。目前国内已上市8款PD-(L)1单抗，其中包含6种PD-1单抗和2种PD-L1单抗。那么对于驱动基因阴性的NSCLC患者来说，医生究竟该如何选择呢？
用药选择看点一
哪些PD-1斩获肺癌适应证？
针对药物的选择，首先要看是否已经获批肺癌适应证，其次对于国内的肺癌患者而言，更应该关注PD-1单抗是否在国内获批肺癌适应证。
从目前获批情况来看，目前有7款PD-(L)1单抗在国内已经获批肺癌的治疗。分别是四大进口PD-1帕博利珠单抗（K药）、纳武利尤单抗（O药）、阿替利珠单抗（T药）及度伐利尤单抗（I药）以及国产的三大PD-1单抗：卡瑞利珠单抗、信迪利单抗及替雷利珠单抗。
需要注意的是：T药获批的适应证是针对小细胞肺癌，而I药获批的适应证针对的局晚期（Ⅲ期）非小细胞肺癌。而特瑞普利单抗暂无获批的肺癌适应证。
所以NSCLC的药物选择集中在:帕博利珠单抗、纳武利尤单抗、卡瑞利珠单抗、信迪利单抗及替雷利珠单抗。如下表展示：
当然并不是说暂时未获批NSCLC的PD-(L)1单抗就不能治疗NSCLC患者。另外临床上指导用药的一大依据就是CSCO肺癌指南。
根据CSCO 非小细胞肺癌诊疗指南2020版，我们发现一线治疗驱动基因阴性的非鳞NSCLC患者I级推荐的是K药（Ⅰ级），其次就是卡瑞利珠单抗和阿替利珠单抗（Ⅱ级推荐）。
对于肺鳞癌，2020CSCO肺癌指南除了推荐K药之外，还增加了阿替利珠单抗的Ⅱ级推荐。
用药选择看点二
不同PD-1治疗肺癌临床疗效对比
1. 非鳞NSCLC一线免疫联合对比
晚期非鳞NSCLC患者一线治疗方案包括：抗PD-1/PD-L1单药治疗、抗PD-1/L1+抗CTLA4、化疗+抗PD-1/L1、化疗+抗PD-1/PD-L1+抗血管生成联合治疗。那么对于适应证之内的3种PD-1药物的选择，可参考PD-1单抗治疗肺癌的临床疗效。
整体来看，Camel和ORIENT-11研究纳入的患者全部都是国内肺癌患者，所以参考性更高些。另外这3种PD-1单抗并没有在一个临床试验里做头对头的研究，所以这种横向的对比，也比较粗暴。
2. 肺鳞癌K药PK 替雷利珠单抗
keynote-407研究共纳入125例中国大陆患者，帕博利珠单抗+化疗组65例，对照组60例。而RATIONALE 307研究纳入360例中国肺鳞癌患者，240例患者使用替雷利珠单抗联合化疗组，120例患者使用双药化疗组。
在中期分析中达到主要研究终点，对比单纯化疗（C组)，替雷利珠单抗联合紫杉醇/卡铂（A组）和替雷利珠单抗联合白蛋白结合型紫杉醇/卡铂（B组）均显著延长PFS：A/C的HR=0.524，B/C的HR=0.478，这相比keynote407研究中，K药联合化疗在晚期肺鳞癌的keynote407研究中的HR=0.57的获益度相比，毫不逊色！中位随访时间8.6个月，中位OS仍未达到。
RATIONALE 307研究是首个成功的针对中国人群晚期一线鳞癌治疗的Ⅲ期研究，在中期分析中达到主要研究终点，替雷利珠单抗无论联合紫杉醇方案还是联合白蛋白紫杉醇方案，疗效均显著优于单纯化疗组。这一研究的成功，将为中国肺鳞癌患者提供更多的治疗选择及获益。
患有癌症是不幸的，但生活在这样的时代又是幸运的。民族药物的不断创新和腾飞，国家医保政策的大力推进，让PD-1不再是天价药物，越来越多的患者可以用得上，用得起。小编衷心希望，以上内容能够帮助更多医生和患者，治愈癌症，提高疗效。
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