特殊情况下PTE的诊断与处理

一、妊娠合并PTE的诊断与处理

【推荐意见】

1．妊娠期疑诊急性PTE：

(1)建议进行D-二聚体检测，若阴性可基本除外急性PTE；

(2)建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理；

(3)如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行肺V/Q显像。

2．妊娠合并急性PTE治疗：

(1)妊娠期间抗凝药物首选LMWH，产后建议切换为华法林；

(2)溶栓治疗仅限于危及生命的高危PTE。

二、恶性肿瘤合并PTE

【推荐意见】

1．恶性肿瘤患者疑诊急性PTE，D-二聚体检测阴性具有除外诊断价值。

2．活动期恶性肿瘤合并PTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3～6个月。

3．活动期恶性肿瘤合并PTE，在抗凝治疗3个月后，若出血风险不高，推荐延长抗凝时间，甚至终生抗凝。

三、PTE合并活动性出血

PTE合并活动性出血是临床实践中经常遇到的问题，出血的严重程度与抗凝决策密切相关；在有效控制活动性出血的同时，应平衡相关治疗措施的临床获益与风险，寻找启动抗凝治疗的合适时机。基于出血的严重程度将活动性出血分为：大出血、临床相关性非大出血及小出血(表14)。

表14 活动性出血分类及定义

【推荐意见】

1．急性PTE合并活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不同处理策略。

2．活动性出血评估为小出血，建议在抗栓治疗同时积极进行局部处理。

3．如活动性出血为大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因，同时对出血原因进行治疗。

四、围手术期PTE

【推荐意见】

1．围手术期并发急性高危PTE：(1)若发生在手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗；(2)若发生在手术1周后，若出血风险较低，建议考虑溶栓治疗。

2．对于正在进行抗凝治疗的PTE患者，如需外科手术：(1)如使用华法林，且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议在术前5 d停用华法林并进行桥接抗凝。(2)如接受胃肠外抗凝(UFH或LMWH)或桥接抗凝治疗：如使用UFH，建议在手术前4～6 h停用。如使用LMWH，建议在手术前大约24 h停用，术后24 h重新启用。如进行高出血风险手术，建议在术后48～72 h重新启用。(3)如使用DOAC抗凝：需要在术前暂时中断DOAC治疗的患者，不建议进行桥接治疗。建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOAC。

是否需要进行桥接抗凝治疗应根据患者出血与血栓风险的评估(表15)。对于高度VTE风险且无大出血风险者应考虑桥接抗凝。相反，低度VTE风险者不应给予桥接抗凝。而中度VTE风险者需根据出血和血栓栓塞进行个体化考虑。低出血风险手术，如小的口腔手术、皮肤科操作及白内障手术等，无需中断抗凝治疗。

表15 围手术期静脉血栓栓塞症风险分级

五、PTE合并右心血栓

【推荐意见】

1．建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓的风险，同时鉴别非血栓性疾病。

2．右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险。

3．体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓治疗。

4．在有技术条件的情况下，建议外科取栓治疗适用于：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等。

六、血小板减少合并PTE

【推荐意见】

1．对于合并血小板减少的PTE患者，建议积极筛查血小板减少的病因。

2．若有肝素接触史，4Ts评分是评估HIT临床可能性的有效工具：(1)4Ts评分为低度临床可能性，需寻找其他导致血小板减少的原因。(2)4Ts评分为中度及高度临床可能性，推荐检测HIT抗体。HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HIT。(3)4Ts评分为中度及高度临床可能性，IgG特异性抗体阳性可确诊HIT。

3．若诊断HIT：(1)建议停用UFH或LMWH，更换为阿加曲班或比伐卢定。(2)HIT早期不推荐应用华法林行初始治疗。当血小板恢复至150×10⁹个/L以上时，可启用小剂量华法林。胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少5 d，直至达到目标INR。

4．HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；HIT伴血栓形成，建议抗凝治疗至少3个月。

HIT诊断主要基于临床和实验室检查，临床可表现为无症状的血小板计数减少和(或)广泛的致死性血栓栓塞事件，血栓可表现为静脉血栓和(或)动脉血栓。4Ts评分系统(表16)对重症患者特异性较低，需寻找其他导致血小板减少的原因。

表16 肝素诱导的血小板减少症疑诊患者的4Ts评分系统

对于确诊或高度怀疑HIT患者，不建议输注血小板。在HIT急性期应用华法林可能加重血栓形成，导致肢体坏疽和皮肤坏死，因此不推荐在急性期(血小板计数<150×10⁹个/L)应用华法林抗凝治疗。磺达肝癸钠致HIT的风险相对较低，可作为阿加曲班或比伐卢定的替代选择。

CTEPH

CTEPH是以肺动脉血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，肺动脉压力进行性升高，最终导致右心功能衰竭为特征的一类疾病，是急性PTE的一种远期并发症，属于肺动脉高压的第4大类，也是可能治愈的一类肺动脉高压。

【推荐意见】

1．疑诊CTEPH患者：(1)推荐首选肺V/Q显像作为筛查方法，阴性可基本除外CTEPH。(2)V/Q显像阳性，建议进一步行CTPA、右心导管和肺动脉造影。

2．确诊CTEPH患者：(1)若无抗凝禁忌，推荐终生抗凝治疗。(2)推荐进行手术评估，如能手术，首选PEA。(3)无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，建议应用靶向药物治疗。(4)无法行PEA或术后存在残余肺动脉高压，如具备专业技术条件，建议介入治疗。

VTE的预防

VTE是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。国内外研究数据提示，无论是外科手术还是内科住院患者，40%～60%的患者存在VTE风险。而高危人群的预防比例却很低，在亚洲国家的预防比例则更低。早期识别高危患者，及时进行预防，可以明显降低医院内VTE的发生率。

一、VTE风险评估和出血风险评估

(一)VTE风险评估

1．外科手术患者VTE风险评估：

准确评估外科手术患者VTE发生风险并给予恰当的预防措施可以降低VTE发生率及相关的病死率。国际指南推荐Caprini风险评估模型用于外科手术患者的VTE风险评估，按照不同Caprini评估分值将术后VTE发生风险分为：极低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)(表17)。国内研究显示Caprini风险评估模型同样适用于国人。

表17 手术患者VTE风险评估表(Caprini评分表)

注：VTE：静脉血栓栓塞症

2．内科患者VTE风险评估：

内科住院患者VTE风险评估方法主要有2种：(1)应用Padua评分：总分≥4分为VTE高危患者，<4分为VTE低危患者(表18)。(2)对于年龄≥40岁，卧床>3 d同时合并下列疾病或危险因素之一者，则认为是VTE高危患者：年龄>75岁、肥胖(体质指数>30 kg/m²)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性脑梗死、心力衰竭(美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。

表18 非手术患者VTE风险评估表(Padua评分表)

(二)出血风险评估

鉴于抗凝本身潜在的出血并发症，应评估所有需要预防的住院患者的出血风险和其他可能影响预防的因素。评估内容应包括以下几方面(表19，表20): (1)患者因素：年龄≥75岁；凝血功能障碍；血小板<50×10⁹个/L等。(2)基础疾病：活动性出血，如未控制的消化道溃疡、出血性疾病等；既往颅内出血史或其他大出血史；未控制的高血压，收缩压>180 mmHg或舒张压>110 mmHg；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中(3个月内)，严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病；恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。(3)合并用药：正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。(4)侵入性操作：接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4 h和之后12 h等。

表19 外科住院患者出血危险因素

表20 内科住院患者出血危险因素

注：INR：国际标准化比值；GFR：肾小球滤过率；ICU：重症监护室；CCU：心脏病监护室

二、VTE预防措施

1．基本预防：

加强健康教育；注意活动；避免脱水。

2．药物预防：

对于VTE风险高而出血风险低的患者，应考虑进行药物预防，目前可选择的预防药物包括：LMWH、UFH、磺达肝癸钠、DOAC等。对长期接受药物预防的患者，应动态评估预防的效果和潜在的出血风险。

3．机械预防：

对于VTE风险高，但是存在活动性出血或有出血风险的患者可给予机械预防，包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等。

三、外科手术患者的VTE预防

【推荐意见】

1．外科手术患者，建议应用Caprini评分，进行VTE风险分级。

2．外科手术患者，推荐术后早期活动。

3．外科手术患者，如不存在高出血风险：VTE风险为低度(Caprini评分1～2分)，建议应用机械预防；VTE风险为中度(Caprini评分3～4分)，建议应用药物预防或机械预防；VTE风险为高度(Caprini评分≥5分)，推荐应用药物预防，或建议药物预防联合机械预防。

4．具有VTE风险患者，如果同时存在较高大出血风险或出血并发症：推荐应用机械预防，如出血风险降低，改用药物预防或与机械预防联用。

5．多数VTE高风险患者，建议药物或机械预防至术后7～14 d。对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者，建议延长预防时间。

6．外科手术患者，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防。

7．出血可能会导致严重后果的外科手术(如颅脑、脊柱手术等)，建议应用机械预防。当VTE风险为高度(如因恶性肿瘤行开颅术)，如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防。

四、内科住院患者的VTE预防

【推荐意见】

1．内科住院患者，建议应用Padua评分，进行VTE风险分级。

2．内科住院患者，推荐早期活动。

3．VTE高风险的内科住院患者：(1)不存在高出血风险，推荐应用药物预防；(2)存在高出血风险，推荐应用机械预防。

4．活动期恶性肿瘤患者，如无其他VTE风险：(1)单纯接受化疗，不推荐常规预防；(2)留置中心静脉导管，不推荐常规预防。

5．多数VTE高风险的内科住院患者，建议药物或机械预防7～14 d。

指南共识|中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南（一）

指南共识|中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南（二）

本文节选自《肺血栓栓塞症诊治与预防指南（2018）》