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病史简介
患者男性，65岁。因“间断呕血、黑便5年，再发加重1天”入院。
既往史 “高血压”史6余年，最高血压180/120 mmHg，目前口服药物控制血压，血压控制可；1979年因战伤导致右下肢截肢，1979年因子弹伤行胃-食管吻合术（具体不详）。否认有肝炎、结核等传染病史及其密切接触史；无食物过敏史，预防接种史不详。
患者1天前无明显诱因出现下腹部胀痛，继之出现间断呕血，为咖啡渣样胃内容物，共约1000 ml，伴头晕，无恶心，无黑便，无畏寒发热，无心悸胸闷，无头痛，无咳嗽咳痰。
体格检查
体温36.3℃ ，脉搏99次/分 ，呼吸19次/分 ，血压140/79 mmHg 。
贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率99 bpm，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，上腹部可见陈旧性纵行手术疤痕，无腹壁静脉显露，腹软，上腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双侧肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，声调正常，4次/分，右下肢股骨中段以下缺如，左下肢无水肿。
检查结果
血常规
白细胞计数 10.17×109/L，平均血红蛋白含量 19.8 pg，平均血红蛋白浓度 284 g/L，平均RBC体积 69.5 fL，单核细胞 0.78 ×109/L，中性粒细胞 7.24×109/L，血小板压积 0.28%，红细胞计数 3.34×1012/L，RBC分布宽度变异系数 19.0% ，RBC分布宽度标准差 48.3 fL，血细胞比容 23.2 %，血红蛋白 66.0 g/L。
血生化
尿素 12.67 mmol/L，肌酐 17 μmol/L，尿酸 120.0 μmol/L，碳酸氢根 30.7 mmol/L，凝血功能、肝功能、肌钙蛋白等未见异常。
13C呼气试验
阳性。
粪常规+隐血
大便黑色，红细胞满视野，隐血强阳性。
心电图
1、窦性心律；2、心电图正常范围。
影像学检查
头部CT示“右侧基底节区多发低密度灶，多考虑为脑梗死灶；轻度脑萎缩；建议进一步MRI检查。
全腹部（上腹+下腹+盆腔）平扫体层成像+三维重建检查，肝右后叶结节状高密度影，考虑为肝内胆管结石或钙化灶，左肾稍低密度影，囊肿可能，较前（2021-1-20）相仿；食管胃吻合术后；胃壁增厚，建议结合临床进一步增强检查：膀胱充盈欠佳，膀胱壁不规期增厚，前列腺多发钙化，腹膜后淋巴结增多。
CT-胸部及心脏平扫检查，双肺气肿，双肺间质性改变伴有少许感染，较前（2020.9.25）感染有所吸收好转，双侧胸膜增厚，粘连。主动脉及冠脉管壁钙化斑块；食管全程扩张，胸段食管扩张积液，较前变化不明显，建议结合相关检查。
多次电子胃镜检查
吻合口溃疡并出血（图1~9）
诊断
1. 上消化道出血 吻合口溃疡出血；
2. 幽门螺杆菌感染；
2. 高血压3级 很高危组；
3. 脑梗死。
诊断依据
1. 患者中年男性，反复呕血、黑便5年余；
2. 既往因外伤行食管-胃吻合术后30余年，合并脑梗死、高血压；
3. 实验室检查粪常规+隐血强阳性，Hb下降；胸、腹部CT提示食管全程扩张，胸段食管扩张积液、食管胃吻合术后；胃壁增厚；
4. 多次胃镜提示食管-胃吻合口溃疡并出血，内镜药物喷洒止血及钛夹止血都有效，但容易复发。
吻合口出血的内镜特点及治疗
胃切除术后再发生的溃疡称为复发性消化性溃疡，其中尤以吻合口或吻合口附近空肠黏膜上的复发性溃疡最为多见，称为吻合口溃疡。吻合口溃疡的平均发病率为1%~10％，其中95％见于十二指肠溃疡术后，2%~4％见于胃溃疡术后，2％见于复合性溃疡术后。男性多于女性。
吻合口溃疡的发病率与首次胃切除术方式有关，胃切除不足、胃窦黏膜残留、输入袢过长和迷走神经切断不全可使胃酸分泌仍然很高而导致溃疡复发，多见于胃空肠吻合术，而其他危险因素的去除，比如根除幽门螺杆菌（Hp）、戒烟和禁用非甾体抗炎药物，需要应用糖皮质激素类药物的患者尽量使用最小剂量，控制血压、血糖及血脂等对吻合口溃疡的预防也是同样重要的。
吻合口溃疡未经治疗会导致多种并发症，如出血、穿孔、梗阻、癌变等，而在所有的并发症中，上消化道出血的发生率最高。对于近端胃切除，食管残胃吻合为目前最常用的吻合方式，手术切除后局部吻合口慢性缺血形成吻合口溃疡也是出血的原因之一，食管反流常见且严重。
吻合口溃疡出血的治疗目前尚无相关明确的指南，如无严重并发症发生，则采用输液、输血、抑酸等保守治疗。由于手术后病灶部位生理结构改变，使内镜下止血治疗较为困难，吻合口纤维瘢痕组织质地硬、弹性差，当吻合口溃疡并发急性消化道出血，治疗原则等同于急性非静脉曲张上消化道出血（ANVUGIB )，适当的内镜检查及治疗，可以明显降低 ANVUGIB患者再出血发生率，减少输血量，降低外科干预的概率，从而改善预后，降低医疗费用。
2015年《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》中明确指出，内镜下止血起效迅速，疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级Ⅰa至Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。
2021年美国胃肠病学会《上消化道溃疡出血的管理指南》指出，对于溃疡引起的ANVUGIB患者：
① 建议使用双极电凝术、热探头或注射无水乙醇进行内镜下止血治疗（中等质量证据，强推荐）；
② 建议使用止血夹、氩离子凝固术或软单极电凝术进行内镜下止血治疗（极低至低质量证据，条件性推荐）；
③ 不建议单独注射肾上腺素，而应与其他止血方式联合使用（极低至中等质量证据，强推荐），但联合使用时的先后顺序目前尚无明确推荐意见，需要更多临床研究进一步探究；
④ 建议使用止血粉TC-325进行内镜下止血（极低质量证据，条件下推荐）。目前国外指南推荐将其用于常规止血方法难治的持续活动性出血，而国内受限于不易获得性及高费用，导致临床应用较少，因此指南暂缺乏止血粉使用的明确建议。
⑤ 对于内镜止血成功后因溃疡导致再出血的患者，建议使用OTSC进行止血（低质量证据，条件下推荐），但OTSC是否建议作为首选治疗方式还有待更多证据的验证。
点评
手术切除后局部吻合口慢性缺血形成吻合口溃疡，溃疡易复发且出血发生率高。吻合口溃疡出血的治疗目前尚无相关明确的指南，如无严重并发症发生，则采用输液、输血、抑酸等保守治疗，内镜下止血起效迅速，疗效确切，应作为治疗的首选。
由于手术后病灶部位生理结构改变，使内镜下止血治疗较为困难，吻合口纤维瘢痕组织质地硬、弹性差，当吻合口溃疡并发急性消化道出血，治疗原则等同于急性非静脉曲张性上消化道出血。对消化道溃疡出血行内镜下 Forrest分级，有助于判断再发出血的可能性，进而选择最佳的治疗措施，优化治疗方案，可以达到快速有效的止血目的，降低再出血率。
内镜下止血方法很多，主要包括药物局部喷洒止血、物理凝固止血、局部注射肾上腺素或硬化剂止血以及金属夹夹闭止血等。具体止血措施需要根据出血病灶特点及内镜医师的操作习惯进行选择，并以UGIB患者受益最大化为最终目标。
周珍珍
华中科技大学同济医学院附属同济医院消化内科
主治医师 医学博士
德国汉诺威大学博士后
长期从事消化系统各类疾病的临床诊治及科研工作，曾赴德国汉诺威大学博士后研究，对食管、胃、肠、肝、胆和胰腺疾病均有丰富的临床经验，擅长于胃肠镜、放大染色内镜、EMR术、探条扩张术、消化道出血内镜止血术等多种内镜诊疗技术。
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