肖盟副研究员

CHIF-NET成立背景及研究方案

目前我国侵袭性真菌病的诊断和治疗存在严峻挑战，实验室诊断和药敏试验规范也存在诸多问题，因此亟须建立一个相对完善、严谨的真菌监测系统。中国医院侵袭性真菌监测网(CHIF-NET)是中国首个针对侵袭性真菌病的全国性多中心研究，由北京协和医院徐英春教授牵头，2009年在原卫生部合理用药专委会张淑芳主任和刘晓林主任的支持下，联合全国8个城市12家三甲综合医院正式建立。在十余年的发展中，参与CHIF-NET全国监测及省级子网监测的医院超过了200家。

CHIF-NET项目收集各医院门急诊及住院患者检出的侵袭性酵母菌菌株，包括来自血流、正常无菌部位标本（无菌体液、组织等）以及介入性操作标本（肺泡灌洗液）的分离株。在样本收集过程中，痰标本、尿标本和浅部拭子由于感染意义不明，被剔除在外。

肖盟副研究员介绍，在初始研究方案中，菌种鉴定使用色源底物培养基和传统生化方法。但由于鉴定结果不准确，团队将鉴定参考方法更改为DNA测序。随着菌株量的增加，基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)成为主要鉴定方法；但对罕见菌种以及不能准确鉴定的菌株，仍采用DNA测序辅助确证。

药物敏感性测定在研究前5年使用美国临床和实验室标准协会（CLSI）推荐的纸片扩散法，自2015年起，采用YeastOne YO10联合CLSI微量肉汤稀释法进行药敏试验。

CHIF-NET 2019数据分析

截至2019年，CHIF-NET鉴定和药物敏感性测定的菌株数量已超2.5万株。从流行病学数据看，男性（66%）比例较女性（34%）高；患者平均年龄57.6±19.2岁，其中分离自新生儿和老年患者的菌株比例高。

在CHIF-NET 2019 的3020株标本中，血流标本占34%，支气管肺泡灌洗液占13%，此外还包括腹水、脑积液、引流液等。

在科室分布方面，住院患者占63%，内科、外科和ICU占比情况相似，分别占整体菌株分离量的30%左右。

从菌种分布来看，最常见引起侵袭性感染的是念珠菌属，占88%，其次为隐球菌属，毛孢子菌属等较为少见。在念珠菌属中，白念珠菌的菌株数量占比42%，非白念珠菌的菌株数量约占58%。数据显示，2010—2019年，主要菌种分离比率变化较小。

分析血流来源标本的菌株分布，白念珠菌的菌株数量占比下降至30%，而非白念珠菌的菌株数量占比增高至70%。

在脑积液来源标本中，新型隐球菌的菌株数量占比78%，该菌是引起脑膜炎的主要的病原微生物。

常见菌种药物敏感性

整体看，白念珠菌对氟康唑和伏立康唑敏感，敏感率＞90%，耐药率＜8%，说明唑类药物对白念珠菌有较好的治疗效果。热带念珠菌对唑类药物的敏感率仅为50%，耐药率＞30%。我国光滑念珠菌对氟康唑耐药率仅为10%，但其余均为剂量依赖性敏感，提示当临床考虑氟康唑治疗光滑念珠菌感染时，须选用高剂量治疗方案。克柔念珠菌对氟康唑天然耐药，但超过80%的克柔念珠菌对伏立康唑有较好的敏感性。

卡泊芬净、米卡芬净和阿尼芬净的耐药菌株发生率低，但这类药物是最新一类抗真菌感染治疗药物，任何一例棘白菌素类药物耐药的发生，都值得临床给予重点关注。

菌种对唑类药物药敏变化趋势

2009—2019年，白念珠菌对唑类药物敏感率维持在90%以上，但白念珠菌耐药率略有上升趋势，需要关注。热带念珠菌对氟康唑、伏立康唑呈现高度交叉耐药性。光滑念珠菌对氟康唑耐药率变化不显著，但利用流行病学折点(ECV)进行判定发现，伏立康唑非野生型（含耐药机制）菌株增长较快。

未来需要关注的问题

2021年，CHIF-NET团队在《微生物学前沿》（Front Microbiol）杂志发表文章，总结了我国热带念珠菌的耐药变迁情况。如上文所述，热带念珠菌对唑类药物敏感率持续下降已成为我国面临的重大问题。同时，团队既往研究也指出，我国唑类耐药热带念珠菌的亲缘关系很近，并且大部分携带ERG11基因A395T的错义突变，是导致唑类耐药的最主要原因。由于热带念珠菌耐药性上升已成为全国各地区的普遍现象，如果未来不能阻止这一趋势，临床上在经验性应用唑类药物治疗方面将面临重大挑战。

此外，CHIF-NET研究中已通过分子手段证实，部分酵母菌病原在我国一些医院曾引发院内传播乃至院感暴发事件。此外，被称为“超级真菌”的耳念珠菌既表现出多重耐药、同时曾在美国等多个国家引起暴发传播，虽然在中国引发的感染仍属个案，但仍需提高对该物种以及其近缘物种，如希木龙念珠菌感染的警惕。

肖盟副研究员提出，抗真菌药物敏感性试验的结果判读易受“拖尾现象”等因素影响，造成技术人员误判，因此要重视药敏试验的培训与标准化。同时，目前热带念珠菌、光滑念珠菌、白念珠菌等常见念珠菌已经出现棘白菌素类药物耐药的情况，因此我国实验室应建设相应药物的药敏检测能力。

（《中国医学论坛报》佟艳华整理，肖盟副研究员审阅）