作者：中国医学科学院肿瘤医院 姚方

过去，外科手术曾被认是治疗早期胃癌的标准方法。“我们要说，对于内服药物不应抱什么信心；只能完全移除受病变影响的部位，别无他法”（A Dictionary of Practical Surgery）。

近年，流行病学研究发现，局限于黏膜层的早期胃癌淋巴转移概率较低，这使得内镜下微创切除治疗成为可能，并于二十世纪九十年代诞生了针对早期胃癌的内镜黏膜下剥离术（ESD）。目前，ESD之前的早期诊断、ESD治疗中的难点，都是临床讨论的热点话题。

早期诊断为内镜治疗提供契机

尽管近年来胃癌的发病率和死亡率都有所下降，其仍然是世界上最常见导致死亡的肿瘤之一。迄今为止，根治胃癌的唯一手段是完整切除肿瘤组织，胃癌诊断时的分期决定了患者预后，早期胃癌根治以后的患者5年生存率在90%以上，而进展期胃癌的患者5年生存率不到20%。

日本由于采用的大规模的胃癌筛查程序，早期胃癌诊断率达到50%以上，因而其胃癌患者总体的5年生存率也在50%以上，中国和西方国家与之相比都存在很大差距。

早期胃癌的诊断，也为这类患者内镜下微创治疗提供了很好的契机。1996年内镜黏膜下层剥离术（ESD）首次由日本医生报道，逐渐进入大家的视野，成为消化道早期肿瘤治疗的重要手段，并于2006年引进中国。

ESD治疗优势和适应证

ESD治疗的优势在于不需要外科手术就能完整切除肿瘤组织，局限是不能同时进行淋巴结清扫，因而有严格的适应证。

目前公认的ESD适应证包括局限于黏膜层没有溃疡的分化型腺癌、局限于黏膜层有溃疡但病变范围小于3 cm的分化型腺癌以及累及黏膜下层浅层（SM1）病变范围小于3 cm的分化型腺癌。

其他类型的早期胃癌，由于存在相对较高的淋巴结转移风险，ESD治疗是否适宜目前还存在争议。

早期胃癌的病变特点

与进展期胃癌不同，早期胃癌通常表现为黏膜微小的形态或色泽变化，需要内镜医生在掌握早期胃癌结构异常特点的基础上进行认真而全面地观察，除普通白光内镜之外，还可能要结合色素内镜、电子染色内镜联合放大内镜、共聚焦内镜以及超声内镜等各种新技术。

因此，面对早期胃癌患者，消化内镜医生在做出治疗决策之前，必须要明确病变的良恶性、病变范围、组织学类型和累及深度。

ESD之前，内镜科医生需回答的三个问题

问题1：病变是良性还是恶性、病变范围有多大？

普通白光内镜是发现早期胃癌的基础，要求内镜医生熟练掌握内镜的操作、观察技巧和早期胃癌黏膜改变的特点，包括黏膜色泽的变化，血管纹理改变，黏膜皱襞的形态变化（如变细、融合、中断），自发性出血等。

北京协和医院的资料显示，普通白光内镜对于胃黏膜恶性病变（高级别上皮内瘤变和早期胃癌）诊断的敏感性能够达到94.7%，但特异性只有53.4%。对于普通白光内镜发现的可疑病变，医生进行色素染色或电子染色和放大内镜观察，能将特异性提高到95%以上。

染色色素包括靛胭脂、美兰、冰醋酸、肾上腺素等，都能够增加病变部位与背景黏膜的对比差异，协助判断病变性质和累及范围。

不同内镜公司有不同的电子染色技术，包括奥林巴斯的窄带成像技术（NBI），富士胶片的可扩展电子分光色彩强调技术（FICE），潘泰克斯的智能光学染色成像技术（i-Scan）等。电子染色内镜与放大内镜相结合，能够更清晰地显示早期胃癌的黏膜表面微结构（MS）和微血管形态（MV）的变化；再结合病变部位和周围组织边界线（DL）是否存在，根据日本八尾建史教授提出早期胃癌分类标准（VS分类），对于早期胃癌的诊断准确性达到97%；北京协和医院的研究显示，其准确性高达99%。

同时，电子染色内镜结合放大内镜能够很好识别分化型腺癌的边界，对于未分化型腺癌，由于肿瘤通常仅侵及黏膜固有层内的腺管颈部，其表层被覆正常的隐窝上皮，表现为正常MV和MS结构，需要借助阴性活检结果划分肿瘤边界。

另外，激光共聚焦内镜能够实时对病变区域进行内镜下组织学观察，有报道对早期胃癌诊断的准确性达到95%。

尽管内镜检查技术能够准确判断病变性质，目前诊断早期胃癌仍离不开病理学证据，因而内镜检查同时要对病变区域活检，过多的活检在增加患者创伤之外，会造成病变区域的纤维粘连，为后续的内镜下治疗增加难度。

因而目前提倡靶向活检，即在病变部位精确取1~2块组织活检。上述内镜检查技术能够准确识别异常病变区域，提高靶向活检的准确性。

问题2：病变可能的组织学类型是什么？

由于未分化型胃癌淋巴结转移的比例相对较高，这类患者是否适于进行ESD治疗，目前还在研究之中，大部分医生倾向于外科手术治疗。

电子染色内镜结合放大内镜能够清楚显示病变区域MS和MV结构，对于判断病变的分化程度有一定帮助，但目前还没有内镜下判定病理分化程度的统一标准。

一般而言，判断肿瘤的分化程度需要结合病变区域的MS和MV特点，如果是绒毛型（幽门腺型）的MS，绒毛融合现象越多，MV的异型性越高，分化程度越低；如果是小凹型（胃底腺型）的MS，小凹形态越整齐，分化程度越低。

多数早期胃癌表现为MS消失，此时需观察病变区域MV，其结构越整齐，形成网络样结构越清楚，则分化程度越高；未分化腺癌常表现为MV稀疏和减少。

问题3：病变的浸润深度怎样？

黏膜下层深层浸润的早期胃癌应该接受外科手术治疗。黏膜下层受累内镜下常见特点包括局部紧满感、充气后扩展不良、病变周边有皱襞融合伴较深凹陷以及凹陷型病变结节不平等。内镜医生在普通白光内镜下通过反复充气、吸气及仔细观察，常可以发现。色素染色内镜增强病变的结构对比，对发现微细结构特点有一定帮助，有经验的内镜医生单凭普通白光和色素染色内镜判断早期胃癌的浸润深度，其准确性能够达到85%，但经验不足者只有50%。

超声内镜能够清楚显示胃黏膜的层次结构，判断胃癌浸润深度准确率约为85%，同时可以探查胃壁外淋巴结，北京协和医院超声内镜对早期胃癌浸润深度诊断的总体准确性为75%。

尽管病变区域存在炎症水肿、操作医生经验不足等均可能影响浸润深度的判断，但目前认为超声内镜有助于制定早期胃癌正确的治疗决策，对于经验不够丰富的内镜医生尤为重要。

近年，ESD技术在国内蓬勃发展，成为内镜医生追求的热点之一，然而ESD不仅难在操作技术的掌握，更难在适合病例的选择。医者仁心，仁心然后仁术。发现早期胃癌，制定正确的治疗决策，给予恰当的治疗，这是消化内镜医生永远的追求。

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