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作者：广州中医药大学第三附属医院 苏镜 谢晓丹
病历资料
患者，男性，62岁，因发热来到我院发热门诊就诊。
【主诉】发热、气促1天。
【现病史】患者昨日下午15:00点开始出现前胸痛和后背痛， 16:00点开始发热，体温最高39℃，伴气促明显，咽干，咳嗽咯少量暗红色血痰，鼻塞流涕等。今早进食早餐后呕吐1次，气促明显，测T：37.4℃，为求进一步诊治，由发热门诊拟“肺炎”收入院。
【既往史】自诉既往有慢性支气管炎病史，乙肝病史。
【体格检查】T：36.8℃，神志清楚，发育正常，正常面容，自主卧位，全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大正圆，对光反应灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，双甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及干湿性啰音。舌红，苔黄腻，脉浮数。
【初步诊断】
中医诊断：风温肺热，风热犯肺
西医诊断：重症肺炎
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【实验室检查】
血常规WBC： 97.56×109/L↑，出现危急值；
中性粒细胞：86.83×109/L；
CRP：160.24mg/L↑，详细检查结果如图：
【外周血细胞形态分析】白细胞增多；中性杆状核粒细胞：20%；中性分叶核粒细胞：47%；淋巴细胞：23%；单核细胞：9%，中性分叶粒细胞比例稍增多，并明显核左移。
于是，医生建议入院治疗，入院后完善检查，发现PCT：36.48ng/mL↑↑，BNP：2413.7pg/mL↑↑，达到危急值范围，说明存在严重的感染。
临床分析
【诊疗计划】
1、入院后予以内科常规一级护理，告病重，嘱低嘌呤饮食，心电监测，血氧饱和度监测，动态血压监测，动态呼吸监测，中流量给氧，葡萄糖监测；
2、入院后完善相关常规检查如三大常规、肝肾功能、血脂、腹部彩超和心电图等检查；
3、患者血常规白细胞较高，不排除急性白血病可能，可请血液内科会诊，必要行骨髓穿刺活检术，以明确诊断；
4、西医治疗予静滴美罗培南抗感染、盐酸氨溴索平喘、磷酸肌酸钠护心肌、盐酸胺碘酮片控制心律、雾化吸入布地奈德混悬液抗炎平喘等治疗；
5、中医以急则治标、缓则治本为治则，以疏散风热，清热化痰为治法，予静滴痰热清注射液清热化痰，以银翘散加减，处方如下：
金银花15g 连翘15g 燀苦杏仁10g 前胡10g
桑白皮15g 黄芩片15g 芦根15g 牛蒡子10g
薄荷6g（后下） 桔梗10g 甘草片6g 瓜蒌皮15g
北柴胡15g 六神曲15g（包煎） 麦芽15g 荆芥穗6g
3剂（13/11-15/11）水煎300ml分早晚两次，饭后温服。
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【2021-11-12】胸部CT提示：
1.考虑左肺上叶间质纤维化改变，左肺上、下叶多发感染，建议治疗后复查；
2.慢性支气管炎、肺气肿并双肺散在纤维灶；
3.双侧胸腔少量积液；
4.主动脉及冠状动脉硬化；
5.拟胆囊结石，脂肪肝，建议进一步检查，查心电图示，心律失常，室上性心动过速。
【2021-11-13】
副主任医师首次查房示：患者血常规白细胞较高，不排除急性白血病可能，特请血液肿瘤科医师会诊。
中医诊断：风温肺热，风热犯肺。
西医诊断：重症肺炎，间质性肺炎，一型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病。
治疗方面：西医治疗予静滴美罗培南抗感染、盐酸氨溴索平喘、磷酸肌酸钠护心肌、琥珀酸美托洛尔缓释片控制心律、雾化吸入布地奈德混悬液抗炎平喘等治疗；
中医以急则治标、缓则治本为治则，以疏散风热，清热化痰为治法，予静滴痰热清注射液清热化痰，以银翘散加减。
【2021-11-14】
入院第三天查房，患者病情改善，西医治疗上继续静滴美罗培南抗感染、盐酸氨溴索平喘、磷酸肌酸钠护心肌、琥珀酸美托洛尔缓释片控制心律、雾化吸入布地奈德混悬液解痉平喘；中医以急则治标、缓则治本为治则，以疏散风热，清热化痰为治法，予静滴痰热清注射液清热化痰，以银翘散加减。
【2021-11-15】
患者血常规白细胞过高，不排除急性白血病可能，特请血液科主任医师会诊后指示：病史敬阅，诊断：白细胞增高查因：类白血病反应？白血病？
【2021-11-17】
患者病情改善，血常规白细胞较前明显下降，考虑类白血病反应，抗感染方面予降阶梯治疗，停用美罗培南，改为莫西沙星注射液抗感染，咳嗽明显，予复方甲氧那明胶囊解痉止咳，余治疗同前，并予动态监测血常规等炎症感染指标。
【2021-11-20】
患者目前病情较前明显改善，血常规白细胞持续下降，不支持白血病，考虑类白血病反应，抗感染有效，继续原治疗方案。
【2021-11-22】
患者自诉输液后喉咙发紧不适感，予暂停痰热清注射液输液，低流量吸氧，患者咳嗽症状较前缓解，肺部左下叶听诊依旧明显听见湿啰音，予复查胸部ct，复查血常规等实验室检查。
【2021-11-23】
11-22复查胸部CT提示结合前片，考虑双肺多发间质性炎症，以左肺上叶显著，基本同前，慢性支气管炎、肺气肿，基本同前，左侧胸腔积液，较前吸收减少。现患者生命体征平稳，达出院标准，予明日出院。
案例经过
在经过治疗后，血常规WBC为11.47×109/L，中性粒细胞数为6.89×109/L，两个检验指标逐渐下降到正常值，详细结果如图：
通过一个星期左右的治疗，从趋势图可以看出患者的指标逐渐恢复正常，WBC从83.39×109/L降到11.47×109/L呈直线下降，结果趋势如图：
中性粒细胞数从80.29×109/L降到6.89×109/L，可见患者的情况在逐渐好转。
案例总结
单纯从血常规检验结果来看，我们也怀疑过该患者可能是患有白血病或者类白血病反应，结合影像学等检查结果，经过临床治疗后患者好转，综合分析该患者白细胞和中性粒细胞升高如此显著是由于重症肺炎引起的，而且临床针对重症肺炎用药，患者病情得到很快的好转。
重症肺炎是严重影响人类健康的一种疾病，重症肺炎大多数由细菌感染或病毒感染引起，一般都是发生于体格比较弱，抵抗力下降，或者是有一些基础性疾病的人，以及一些老年人发病之后，往往症状比较严重。
重症肺炎的临床表现主要有：
（1）寒战、高热。典型症状为突然寒战、高热，体温高达39℃～40℃，呈稽留热型，伴有头痛、全身肌肉酸软、纳差。使用抗生素后热型不典型，年老体弱者仅有低热或不发热。
（2）咳嗽、咳痰。早期为刺激性干咳，继而咯出白色黏液痰或带血丝痰，1～2天后，可咯出黏液血性痰、铁锈色痰、脓性痰，消散期痰量增多，痰黄而稀薄。
（3）胸痛。常有剧烈胸痛，呈针刺样，随咳嗽或深呼吸而加重，可向肩或腹部放射。下叶肺炎可刺激隔胸膜引起腹痛，可被误诊为急腹症。
（4）呼吸困难。因肺实变致通气不足、气体交换障碍、动脉血氧饱和度降低而出现发绀、胸痛、呼吸困难。
（5）其他症状。少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，重症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。
来源：检验医学网
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