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一般资料：患者中年男性，53岁，于2020年11月10日就诊。
主诉：发作性上腹痛半年，加重2月。
既往史、个人史及家族史：无特殊。
血常规、肝功、肾功、电解质及血糖：未及明显异常。
肿瘤标记物：CA125 141.000u/ml↑，CA199 111.600U/mL↑。
腹部增强CT：1.胆囊窝区混杂密度影，与周围肝组织及胃窦分界不清。考虑：胆囊癌并侵犯周围组织；2.肝门区肿大淋巴结。如图1所示。
图1 基线腹部增强CT
腹部MRI：胆囊窝可见大小约为5.6×7.9×5.9、稍长T1、稍长T2肿块信号影，胆囊癌侵及肝脏可能性大；2.肝右后叶下段小囊肿；3.肝门区多发肿大淋巴结。
CT引导下胆囊穿刺活检病理：（腹腔肿物穿刺）腺癌，结合形态学及免疫组化符合胆源性。免疫组化：CK7（+），CK20（-），Villin（+），Heppar-1（局灶+），CK19（+），Glypican3（-），Ki67-MIB1（40%），CDX2（部分弱+）。
临床诊断：1.胆囊腺癌（cT3N1M0 ⅢB期）；2.肝门多发肿大淋巴结；3.肝右后叶下段小囊肿
治疗方案：根据患者病史及穿刺病理，诊断胆囊腺癌明确，侵及肝脏，并且肝门周围存在多发肿大淋巴结。经过MDT讨论、患者充分知情同意并签署知情同意书后，予患者2020年11月20日至2021年1月8日期间予患者替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇+吉西他滨联合治疗4周期。
影像学及疗效评价：患者治疗期间CA125、CA199明显下降，2周期后即降至正常水平；4周期后腹部CT及MRI示胆囊体积变小，腹腔腹膜后未见明显肿大淋巴结，CT如图2所示；疗效评价为部分缓解（PR）。
图2：免疫联合化疗4周期后腹部CT
安全性评价：患者治疗期间未见明显治疗相关不良反应。
治疗方案：患者于2021年2月23日行手术治疗（胆囊恶性肿瘤切除术+肝脏部分切除＋淋巴结清扫+腹腔粘连松解）。
术后病理：胆囊底部及部分肝组织可见大片坏死、胆固醇结晶伴慢性炎细胞浸润，局灶腺上皮重度异型增生，未见明显浸润性癌，结合临床符合胆囊癌化疗后改变。胆囊颈部淋巴结1枚、胆囊颈切缘、肝断端、8组淋巴结2枚、13组淋巴结2枚未见癌。
疗效评价：病理学完全缓解（pCR）。
治疗方案：术后继续给予患者4周期免疫联合化疗（替雷利珠单抗＋白蛋白紫杉醇+吉西他滨）方案的术后辅助治疗，此后调整为免疫单药（替雷利珠单抗）辅助治疗方案。
复查及随访：患者术后先后于2021年4月21日及2021年6月6日复查胸腹部CT，未见肿瘤复发征象，末次复查CT如图3所示。
图3：术后末次复查腹部CT
本例患者主因“发作性上腹痛半年，加重2月”就诊，根据病史及各项辅助检查、穿刺病理，明确诊断为1.胆囊腺癌（cT3N1M0 ⅢB期）；2.肝门多发肿大淋巴结；3.肝右后叶下段小囊肿。因病变侵及肝脏，并且肝门周围存在多发肿大淋巴结，无法手术切除。
为了达到降期可以手术，并能增加局部控制率及R0切除率，经MDT讨论和患者知情同意后，予以替雷利珠单抗+白蛋白紫杉醇+吉西他滨方案新辅助治疗，4周期后影像学评估显示肿瘤明显缩小，CA125、CA199逐渐降至正常。予以进一步手术治疗，术后病理学提示达到pCR，患者术后先后应用免疫联合化疗、免疫单药方案进行术后辅助治疗，定期复查，未见肿瘤复发。
胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，来源于胆囊上皮，具有高度恶性。近年来，胆囊癌的发病率呈逐年上升趋势，而治疗效果却没有明显改善，>80%的病人在明确诊断时已属中晚期，失去了外科手术治疗的机会。局部进展期胆囊癌恶性程度高，常规手术效果差，患者术后局部复发和远处转移几率高，五年生存率低，患者的预后亟待改善。近年来，胆囊癌的诊疗由单一的外科治疗转变为由多学科协作评估及手术联合辅助治疗为主导的综合诊疗模式，有效地改善了胆囊癌患者的预后，其中免疫治疗也为患者提供了更多的治疗选择。替雷利珠单抗是由我国百济神州公司自主研发，相比于其他同类药物，替雷利珠单抗分子结构独特，是唯一对Fc段改造的PD-1单抗药物，去除了与FcγR的结合，消除了抗体依赖的细胞介导的吞噬作用（ADCP效应），能够始终保持T细胞杀伤作用，显著增强了抗肿瘤活性。在2020年底替雷利珠单抗也已经纳入了我国最新版的国家医保药品目录，药物价格大幅度降低，药物可及性明显提高，为患者切实减轻了经济负担。
中国医学论坛报编辑｜金金 整理
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