4.1　呼吸困难

4.1.1　概述

呼吸困难是指患者感到呼吸不适的主观感受，常表现为不同性质和不同程度的缺氧、胸闷及呼吸费力，是心力衰竭和慢性阻塞性肺疾病终末期患者最常见的症状。WHITE等研究显示，终末期慢性阻塞性肺疾病患者中约92%会发生呼吸困难，约57%存在严重呼吸困难，约75%的患者生活不能完全自理，约45%仅能在室内活动。BLINDERMAN等研究显示，约56%的充血性心力衰竭患者会发生呼吸困难，并严重影响生活质量。

4.1.2　用药推荐

可使用阿片类药物如吗啡治疗终末期患者呼吸困难（Ⅱ，A）。首次使用阿片类药物的患者，宜从较低剂量开始滴定。必要时口服2.5~10mg/2h；或静脉注射1~3mg/2h；对于已经使用过阿片类药物镇痛的患者，可在原有剂量的基础上酌情增加25%的用量。

可使用糖皮质激素类药物治疗由癌性淋巴管浸润、放射性肺炎、上腔静脉阻塞综合征等引起的呼吸困难（Ⅱ，A）。

4.1.3　注意事项

4.2　呼吸道分泌物过多/临终咽喉哮鸣

4.2.1　概述

呼吸道分泌物过多是指患者在多种因素影响下，出现了意识减退、咳嗽及吞咽的反射抑制，导致大量分泌物累积在气道内，是终末期患者常见症状。濒死期患者在极度衰弱的状态下，因气道内累积的大量分泌物随着呼吸振动所产生的声音称为临终咽喉哮鸣。LOKKER等研究显示，12%~92%的患者在濒死阶段出现临终咽喉哮鸣。

4.2.2　用药推荐

可使用抗胆碱药物如东莨菪碱治疗临终患者的咽喉哮鸣（Ⅱ，A）。丁溴东莨菪碱不易透过血-脑脊液屏障，对中枢作用较弱，在治疗临终患者呼吸道分泌物过多时可优先考虑。丁溴东莨菪碱，皮下注射20~60mg，1次/4h。

4.2.3　注意事项

4.3　咳嗽/咳痰

4.3.1　概述

咳嗽是延髓咳嗽中枢受到刺激后产生的防御性神经反射，具有清除呼吸道异物和分泌物的保护性作用。借助咳嗽将痰液排出的过程称为咳痰。咳嗽按性质可分为干咳与湿咳，通常以每天痰量>10ml作为湿咳的标准。EDMONDS等和WEE等的研究显示，终末期慢性肺部疾病患者咳嗽的发生率约为26%，终末期肺癌患者咳嗽的发生率约为22%，在生命的最后一年，严重影响患者的生活质量。

4.3.2　用药推荐

中枢性镇咳药物如可待因，口服15~30mg，3~4次/d，因其镇咳作用强而迅速，且兼具镇痛和镇静作用，可用于病因不明、治疗效果欠佳的剧烈干咳和刺激性咳嗽，尤其是伴有胸痛的干咳患者（Ⅱ，A）。右美沙芬作用与可待因相似，但无镇痛和催眠作用，治疗剂量对呼吸中枢无抑制作用，亦无成瘾性，适用于预生存期较长的成人慢性咳嗽患者（Ⅱ，A）。

湿咳可使用黏液稀释剂如羧甲司坦，口服500mg，3次/d，降低痰液的黏稠度，提高咳嗽对气道分泌物的清除效率（Ⅱ，A）。

4.3.3　注意事项

4.4　咯血

4.4.1　概述

咯血是指喉及喉以下呼吸道血管、毛细血管破裂或渗透性增高导致出血，经咳嗽动作从口腔排出。咯血通常发生在晚期恶性肿瘤患者中，最常见的原因是肿瘤转移或感染。HOLLEN等研究显示，在肺癌患者中咯血的发生率约为41%。另一项临床研究发现，约3%的肺癌患者在临终期会出现大咯血。

4.4.2　用药推荐

纤溶蛋白溶解药物如氨甲环酸，可减少咯血量并缩短咯血时间（Ⅱ，A）。氨甲环酸1.5g，即刻口服，之后口服1g/次，3次/d。如果3d后咯血未缓解，增加剂量至1.5~2.0g/次，3次/d。当患者停止咯血的时间达1周，可将氨甲环酸剂量减少至0.5g/次，3次/d，或酌情停用。

4.4.3　注意事项

5.1　口干

5.1.1　概述

口干是患者自觉口腔干燥不适的一种主观感受，通常由唾液腺功能减退导致唾液分泌量减少引起。JOBBINS等研究显示，约3/4的终末期肿瘤患者会发生口干。BLINDERMAN等研究显示，约62%的终末期充血性心力衰竭患者发生口干。SHIP等研究显示，约30%的终末期老年患者常会出现发生口干。

5.1.2　用药推荐

终末期患者的口干较难进行预防和根治，故治疗应侧重于减轻口干给患者带来的不适。可使用毛果芸香碱，口服5mg，3次/d，缓解患者口干（Ⅱ，A）。

5.1.3　注意事项

5.2　恶心/呕吐

5.2.1　概述

恶心是一种令患者感到上腹部不适和紧迫欲吐的感觉，常为呕吐的前驱症状。呕吐是通过胃的强烈收缩，迫使胃或部分小肠的内容物经食管、口腔强有力的排出体外的症状。RODRIGUEZ等研究显示，老年终末期患者中约有7.2%会发生恶心、呕吐。HALAWI等研究显示，终末期恶性肿瘤患者中约有65%会发生呕吐，约24%的患者认为恶心是最令其感到痛苦的症状。

5.2.2　用药推荐

胃轻瘫、幽门梗阻、相关药物如地高辛、苯妥英钠、卡马西平、三环类抗抑郁药等引起的恶心/呕吐，可使用甲氧氯普胺，口服5~10mg，4次/d，三餐和睡前30min服用（Ⅱ，A）。幽门梗阻引起的恶心/呕吐，还可使用地塞米松进行治疗（Ⅱ，B）。

病因不明的恶心/呕吐可使用氟哌啶醇（Ⅱ，B）；甲氧氯普胺，口服5~10mg，4次/d，三餐和睡前30min服用（Ⅱ，B）；昂丹司琼，口服4mg，1次/4h，或口服8mg，1次/8h进行治疗（Ⅱ，B）。

持续性恶心/呕吐可使用氟哌啶醇、甲氧氯普胺等药物至最大治疗量。如疗效欠佳，还可联合昂丹司琼，口服4~8mg，1次/6h进行治疗（Ⅱ，A）。

5.2.3　注意事项

5.3　厌食

5.3.1　概述

厌食是指患者因食欲减退或消失导致身体组织营养逐渐减少和体质量显著下降，是肿瘤或其他慢性疾病终末期患者的常见症状。SOLANO等研究显示，厌食是各种疾病终末期患者的常见症状，在肿瘤患者中发生率约为92%、心力衰竭患者中约为41%、慢性阻塞性肺疾病患者中约为67%、慢性肾衰竭患者中约为64%、艾滋病患者中约为51%。

5.3.2　用药推荐

糖皮质激素类药物可通过提升食欲改善患者的主观感受，但不能增加其体质量。地塞米松口服4~8mg/d，一般使用2~3周，若无效时可停用（Ⅱ，A）。

孕激素如甲地孕酮和甲羟孕酮均能改善患者食欲，需至少使用2周方可起效（Ⅱ，A）。

5.3.3　注意事项

孕激素中的黄体激素类药物不良反应小于糖皮质激素类药物，但需至少使用2周方可起效，临床可酌情选择使用。孕激素可以增加活化蛋白C抵抗，降低抗凝物质，抑制纤溶系统活性，促进血栓形成，故有血栓病史的患者应慎用。

5.4　恶性肠梗阻

5.4.1　概述

恶性肠梗阻是由原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，临床表现为与肠梗阻的部位及程度相关的恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排气排便消失等症状。除去癌症侵犯和播散导致的机械性肠梗阻外，手术或放疗后引起的肠粘连、低钾血症、衰弱或恶病质所致粪便嵌塞等导致的动力性肠梗阻在终末期患者中也较为常见。临床研究发现，肠梗阻是腹部或盆腔恶性肿瘤的并发症，可以发生在疾病的任何阶段，但在疾病的终末期更为常见，在卵巢癌患者中的发生率为5.5%~42.0%，在大肠癌患者中的发生率为4.4%~24.0%。

5.4.2　用药推荐

恶性肠梗阻的治疗应由多学科专家会诊，为患者提供个体化诊疗方案。对于预期生存期较长且一般情况较好的机械性肠梗阻和/或肿瘤局限、部位单一的肠梗阻患者，可选择手术治疗。不能手术的患者可采用药物对症治疗。

无法继续维持肠道功能的恶性肠梗阻患者，可使用抗胆碱药物，如东莨菪碱。丁溴东莨菪碱肌肉注射、静脉注射或静脉滴注20~40mg/次，40~120mg/d（Ⅱ，A）。也可使用生长抑素类似物，如奥曲肽皮下注射（Ⅱ，A）。

尚可维持和改善肠道功能的恶性肠梗阻患者，可单独或联合使用阿片类药物、止吐药以及糖皮质激素类药物等。

5.4.3　注意事项

5.5　腹胀

5.5.1　概述

腹胀是患者感到腹部内压力增大的感觉，与进食没有直接关系，常伴有嗳气、腹部肠鸣等症状。HUNG等研究显示，在非恶性肿瘤的终末期患者中腹胀的发生率约为38.3%，可见于终末期肝硬化、肾衰竭、慢性阻塞性肺疾病、器质性脑损伤、心力衰竭等疾病。

5.5.2　用药推荐

终末期患者腹胀时，可使用促胃肠动力药，如甲氧氯普胺，口服10mg，3次/d，必要时可肌肉注射或静脉滴注（Ⅱ，A）；或使用多潘立酮进行治疗（Ⅱ，A）。还可使用排气剂二甲硅油（Ⅱ，A），消除胃肠道中的泡沫，使被泡沫潴留的气体得以排出，缓解腹胀。

5.5.3　注意事项

5.6　腹泻

5.6.1　概述

腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液状便，每天3次以上，或每天粪便总量>200g，其中粪便含水量>80%。TEUNISSEN等研究显示，约11%的终末期肿瘤患者会发生腹泻，临终期肿瘤患者腹泻的发生率约为6%。

5.6.2　用药推荐

终末期患者出现腹泻时，应纠正可逆因素，进行对症治疗。无明显诱因的腹泻，在排除感染因素后，可使用洛哌丁胺口服，首次4mg，之后每次不成形便后口服2mg，最大量不超过16mg/d（Ⅱ，A）。还可使用复方地芬诺酯治疗（Ⅱ，A）。持续性腹泻，可使用奥曲肽治疗（Ⅱ，A）。

5.6.3　注意事项

5.7　便秘

5.7.1　概述

便秘是指与粪便硬化有关的排便困难或排便疼痛，伴有排便不规律、粪便量少。STRASSELS等研究显示，当各种疾病终末期患者进入临终阶段时，中重度便秘的发生率约12%。HUNG等研究显示，在非恶性肿瘤的终末期患者中便秘的发生率约为46.1%。WALSH等研究显示，终末期肿瘤患者便秘的发生率约为52%。ADDINGTON-HALL等研究显示，临终期肿瘤患者便秘的发生率约为64%。

5.7.2　用药推荐

治疗终末期患者的便秘可视患者病情单独或联合使用不同类型的泻药。常用刺激性泻药如番泻叶2~6g，煎服需后下，或开水泡服（Ⅱ，A）或比沙可啶片剂或栓剂进行治疗（Ⅱ，A）。

如单独使用刺激性泻药至最大剂量仍疗效欠佳，可酌情联合使用软化性泻药如多库酯钠（Ⅱ，B）。如果患者出现粪便嵌塞或持续性便秘时，可酌情使用润滑性泻药如甘油栓剂（Ⅱ，B）。

5.7.3　注意事项

5.8　呕血/便血

5.8.1　概述

呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰及胃空肠吻合口术后的空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。便血是指消化道出血，血液由肛门排出。KRAG等研究显示，重症监护病房急性疾病患者消化道出血发生率约为2.6%。HUNG等研究显示，在非恶性肿瘤的终末期患者中消化道出血的发生率约为41.7%，可见于终末期肝硬化、肾衰竭、慢性阻塞性肺疾病、器质性脑损伤、心力衰竭等疾病。

5.8.2　用药推荐

可使用纤溶蛋白溶解药治疗终末期患者的消化道出血，如氨甲环酸，静脉滴注10mg/kg，3~4次/d，静脉滴注时间大约1h，不超过2g/d（Ⅱ，A）；使用氨甲环酸治疗，在消化道出血停止后需继续使用1周，方可停药；若使用1周后无效，则停用。可酌情联合使用质子泵抑制剂。患者因出血导致的焦虑和恐惧，可使用苯二氮卓类药物如咪达唑仑加以改善（Ⅱ，B）。

5.8.3　注意事项

终末期患者大出血，往往提示预后不良或已进入临终阶段，可视患者病情以及本人和家庭成员意愿进行止血和镇静治疗，避免有创抢救和过度输血。

6.1　尿频/尿急/尿失禁

6.1.1　概述

尿频指单位时间内相较于正常成人排尿次数增多（正常成人白天排尿3~5次，夜间0~2次）。尿急指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。尿失禁指患者因膀胱括约肌损伤或神经功能障碍导致排尿自控能力下降或丧失。膀胱过度活动症（OAB）被国际尿控学会定义为一种以尿急为特征的症候群，常伴有尿频和夜尿症状，伴或不伴有急迫性尿失禁，没有尿路感染或其他明确的病理改变。膀胱癌、前列腺癌、帕金森病、脑血管意外、前列腺增生、子宫脱垂、感染等因素均可发生尿失禁。临床报道显示，接受手术或放疗的终末期膀胱癌患者出现OAB后，其生活质量严重下降。临床研究显示，尿失禁为阿尔茨海默病终末期患者的常见症状，会提高患者跌倒或死亡的风险。XU等研究显示，帕金森患者中OAB的发生率约为45%。

6.1.2　用药推荐

治疗尿急/尿频/尿失禁、夜间遗尿等疾病的药物为奥昔布宁、托特罗定、米拉贝隆（Ⅱ，A）。托特罗定比奥昔布宁具有较少的抗胆碱能不良反应，特别是口干，可能更适用于疾病终末期患者。米拉贝隆可作为抗胆碱能药物的替代药物。

6.1.3　注意事项

晚期恶性肿瘤患者的尿频、尿急、夜尿和尿失禁等症状，会显著影响患者的生活质量。使用传统的抗胆碱能药物如阿托品治疗时可能会产生显著的不良反应，且治疗效果有限，减少剂量有助于减少不良反应，同时仍能对相关症状有所改善。

6.2　血尿

6.2.1　概述

男性每小时红细胞排出数目>30000，女性>40000，或12h尿Addis氏计数红细胞超过5×10⁶，均示尿液中红细胞异常增多，称为血尿。肾脏、输尿管、膀胱、前列腺肿瘤进展或放射治疗后，以及化疗药物或全身凝血功能障碍均会导致血尿。相关研究显示，膀胱癌、肾癌、前列腺癌患者及放射性肾炎、膀胱炎患者易发生血尿。此外还有感染、术后长期留置导管或肾病终末期患者均易发生血尿。RAMIREZ等研究显示，膀胱癌患者肉眼血尿的发生率约为78.3%，镜下血尿的发生率约为13.7%。

6.2.2　用药推荐

使用酚磺乙胺，口服500mg，1次/d（Ⅱ，A），可以减少患者泌尿系出血。也可使用氨甲环酸对终末期血尿患者进行治疗（Ⅱ，B）。必要时可请泌尿外科医生进行多学科会诊。

6.2.3　注意事项

终末期血尿患者应先进行止血治疗，但氨甲环酸可能会促进形成坚固的血凝块，需要在膀胱镜下冲洗。预生存期较长的患者，因持续血尿导致大量失血的后果比血凝块造成的风险可能更严重，故需要根据患者的不同情况，权衡是否使用氨甲环酸。