王 阳1 张兆永1 朱月华2 曹 卉2 陈昌秀3 周 文4 李国庆1 任红旗1

摘 要

26岁青年女性,因“腹膜透析5年余,停经26+周”入院。经不断地调整透析处方、改善贫血、控制高血压及多学科团队合作,于孕30+周经剖宫产分娩一早产儿,目前母婴状态良好。腹膜透析患者妊娠并分娩的案例非常罕见,本文报道该患者的诊治经过,旨在为透析患者妊娠的管理提供借鉴。

关键词 尿毒症   腹膜透析   妊娠   分娩

ABSTRACT

A 26-year-old young woman was admitted to the hospital with "peritoneal dialysis(PD) for more than 5 years and 26+weeks of menolipsis".After continuously adjusting the dialysis prescription,improving anemia,controlling hypertension,and collaborating with a multidisciplinary team,a premature baby was delivered by cesarean section at 30+weeks of pregnancy.Currently,the mother and baby are in good condition.This article reports the diagnosis and treatment of this case,in order to provide reference for the management of pregnancy in dialysis patients.

Key words uremia   peritoneal dialysis   pregnancy   delivery

现病史   26岁青年女性,因“腹膜透析(PD)5年余,停经26+周”于2023-12-18入院。

2018年5月患者无明显诱因下出现全身水肿伴憋喘,同时有呕吐、纳差等不适,外院诊断为尿毒症,行腹膜透析管置入术后开始PD(具体不详)。2018年8月转入徐州医科大学附属淮海医院行规律PD治疗,腹膜平衡试验示低于平均转运,透析方案为日间非卧床腹膜透析(DAPD),透析处方:1.5%腹膜透析液2000 mL/次、2次/d,2.5%腹膜透析液2000 mL/次、1次/d,每次留腹4h;超滤量在600～1200mL/d,尿量在800～1400 mL/d,同时予促红细胞生成素(EPO)治疗贫血、硝苯地平片控制血压。2019年9月患者超滤量减少至400～600 mL/d,尿量为800～1 300 mL/d,血红蛋白(Hb)109 g/L,血尿素氮(BUN)10.50 mmol/L,血清肌酐(SCr)476.3 μmol/L,血钙2.16 mmol/L,血磷0.95 mmol/L,甲状旁腺激素(PTH)358.9 pg/mL,遂将透析方案调整为持续非卧床腹膜透析(CAPD),透析处方为1.5%腹膜透析液2000 mL/次、2次/d,2.5%腹膜透析液2000 mL/次、2次/d,透析超滤良好,超滤量在700～1100 mL/d,尿素清除指数(Kt/V) 1.5～1.7。2021-04-24复查血Hb 100g/L,将促红细胞生成素改用罗沙司他改善贫血。2021-08-24查血PTH升至1877.8 pg/mL,予盐酸西那卡塞片联合帕立骨化醇治疗继发性甲状旁腺功能亢进,复查PTH降至946 pg/mL。2023年12月初发现体重较前增加,且腹部较前膨隆,再次至徐州医科大学附属淮海医院肾脏内科门诊复查,彩色多普勒超声检查提示宫内单活胎,考虑合并妊娠,遂于2023-12-18收治入院,调整透析处方及观察胎儿情况。病程中,患者精神、饮食、睡眠可,尿量在800～1000 mL/d,大便正常。

既往史   高血压病史5年,最高可达180/120 mmHg,予硝苯地平缓释片和盐酸拉贝洛尔片控制血压,目前血压控制在140/110 mmHg左右。

婚育史   19岁结婚,2016年流产1次;2023-02-28,平素月经周期不规律,无痛经,经量正常,无血凝块。

个人史、家族史   无特殊。

体格检查   体温36.5 ℃,心率82次/min,呼吸20次/min,血压 154/86 mmHg。神志清,精神可,贫血貌,双侧眼睑无水肿,双肺听诊呼吸音清,未闻及明显干湿性啰音;心律齐,心脏各瓣膜未闻及明显病理性杂音,腹膨隆,胎心良好(约150次/min),双肾无叩击痛,PD导管固定在位,双下肢无水肿。

实验室检查

血常规   白细胞(WBC)11.36×109/L,中性粒细胞百分比74.4%,Hb 59 g/L,血小板246×109/L,C反应蛋白(CRP)3.32 mg/L。

血生化   血清白蛋白32.89 g/L,球蛋白24.91 g/L,二氧化碳结合力20.50 mmol/L,谷丙转氨酶9.70 U/L,谷草转氨酶11.50 U/L,总胆红素6.00 μmol/L,直接胆红素0.60 μmol/L,间接胆红素5.40 μmol/L,总胆固醇7.15 mmol/L,三酰甘油3.65 mmol/L,BUN 20.90 mmol/L,SCr 562.65 μmol/L,血钾3.50 mmol/L,钙2.31 mmol/L,磷1.70 mmol/L,PTH 3 135.24 pg/mL。

心脏标志物   肌酸激酶35.64 U/L、肌酸激酶同工酶10.95 U/L、乳酸脱氢酶148.14 U/L、肌钙蛋白I <0.01 ng/mL、N末端脑钠肽前体8 183.38 pg/mL。

透析液常规   透明、蛋白质(-)、无凝块、红细胞镜检:20个/μL、白细胞镜检:10个/μL。生化:总蛋白 0.471 mg/mL、葡萄糖37.9 mmol/L、氯99 mmol/L。

辅助检查

妇科超声   宫内单活胎,胎儿大小如孕约26+周,羊水多。

心脏彩超   左心室射血分数(EF)65%,主动脉瓣轻度关闭不全,二、三尖瓣轻度关闭不全,左心收缩功能正常。

最终诊断   (1)慢性肾功能不全尿毒症期;(2)腹膜透析;(3)单胎妊娠26+周;(4)肾性贫血;(5)继发性甲状旁腺功能亢进;(6)肾性高血压。

诊疗经过及随访   患者入院后结合病史及彩超检查提示孕26+周,腹围增加,腹腔内容积减少,透析处方为减少单次透析量,增加透析次数,即1.5%腹膜透析液1 500 mL/次、2次/d,2.5%腹膜透析液1 500 mL/次、3次/d。同时输红细胞悬液,EPO、铁剂、叶酸等纠正贫血,帕立骨化醇改善钙磷代谢,硝苯地平缓释片联合盐酸拉贝洛尔片控制血压等。患者尿量增至1 200～1 600 mL/d,超滤量400～600 mL/d,复查BUN 17.95 mmol/L,SCr 588.30 μmol/L。病情平稳后于2023-12-29出院。2024-01-04患者在徐州市妇幼保健院复查胎心良好,超声提示胎儿脐动脉收缩压与舒张压比值偏高(5.27)。

2024-01-14患者因血压高伴胸闷,再次入院。因患者腹围继续增大,透析方案调整为1.5%腹膜透析液1000 mL/次、2次/d,2.5%腹膜透析液1000 mL/次、3次/d,超滤量约1000 mL/d,但尿量减至200～500 mL/d。查Hb 79 g/L,BUN 25.80 mmol/L,SCr 655.85 μmol/L,血钙2.45 mmol/L,血磷2.30 mmol/L,PTH 2 932.22 pg/mL,继续予降压,纠正贫血,改善甲状旁腺功能亢进等对症治疗(图1)。定期在产科门诊监测胎心及胎儿发育情况。

2024-01-16患者自诉胎动减少,急查彩超提示胎动较前明显减少,胎心监测提示为无反应型,心率约150次/min,提示宫内缺氧,存在随时宫内死亡风险,经多学科会诊后,确定行子宫下段剖宫产术,术前临时颈内静脉置管行血液透析(HD)1次,以低分子肝素钠1500 IU抗凝。全身麻醉,手术过程顺利,新生儿Apgar评分:1 min评5分,5 min评9分,体重1100 g。手术过程中应患者要求保留腹膜透析管,并放置腹腔引流管。术后转入重症监护病房(ICU)予连续肾脏替代治疗(CRRT)、预防感染、缩宫素控制子宫出血等治疗,患者阴道恶露及腹腔引流液均减少。

1月18日从ICU转入我科,继续予HD 3次/周,4%枸橼酸抗凝。1月20日患者体温波动在36.5 ℃～37.5 ℃,WBC 26.79×109/L,CRP 161.04 mg/L,腹腔引流液较前增多,最多引流出血性液体700 mL/24h,加用比阿培南抗感染治疗,1月23日拔除腹腔引流管,通过腹膜透析管予1.5%腹膜透析液2000 mL冲洗腹腔(1次/d)。1月25日,患者最高体温达39.4℃,且腹腔引流液浑浊,透析液常规检查示:红细胞镜检33000个/μL,白细胞镜检14896个/μL,多次查血培养,透析液培养结果均为阴性,腹部彩超提示左中下腹局部腹壁肌层水肿,继续抗感染、改善营养等治疗,体温波动在37.5 ℃～38 ℃。遂于2月7日拔除PD导管,并行导管尖端培养,培养结果为阴性,后患者体温逐渐降至正常,复查血WBC降至10.24×109/L,CRP 49.92 mg/L,于2024-02-15出院。出院后规律行HD治疗。目前患者及新生儿均恢复良好,新生儿体重已增至3.6 kg。

尿毒症患者怀孕的概率极低,Cattran和Benzie[1]于1983年报道了全球第1例PD患者妊娠的案例,但妊娠30周分娩胎儿未存活。Okundaye等[2]对美国透析单位进行了统计,1992—1995年HD妇女妊娠109例,胎儿存活率为39.5%;PD妇女妊娠18例,胎儿存活率为37%。Shahir等[3]报道,PD和HD女性患者妊娠率分别为1.06次/1 000例/年和2.54次/1 000例/年。一项来自法国回顾性的观察研究显示,在2006—2020年,接受维持透析的240例育龄妇女(15～50岁),妊娠348人次,166例婴儿存活,其中多数患者透析方式为HD(81.6%),而PD仅占2.9%,15.5%的患者透析方式不明[4]。目前国内PD患者妊娠成功分娩的案例报道较少。

理论上,与HD比较,PD患者液体和电解质更稳定,低血压风险低,更有效地控制血压和保护残余肾功能[3],以及持续超滤、避免血流动力学波动、分娩时无抗凝,这些均是PD患者妊娠的潜在益处[5-6]。然而随着胎龄和胎儿体积增加,子宫的逐渐扩张导致腹腔内容积的减小,可用于透析的腹腔容量及腹膜有效面积减少,且孕晚期孕妇出现更强烈的饱胀感。常用的解决方案是减少单次透析量和增加交换频率来改善患者的症状[7]。本例患者在获悉其妊娠后亦是不断调整透析方案,使患者PD得以继续进行,从而使内环境稳定。

长期透析的孕妇,其母婴并发症的风险很高,如流产、死产、高血压、先兆子痫、贫血、羊水过多、宫内生长受限、小于胎龄儿、早产和新生儿需要重症监护等[3,5,8-9]。其中,早产和小胎龄儿最为常见。研究显示,PD小于胎龄儿的发生率高于HD(67%比31%),接受PD的女性中位胎龄为34周,平均出生体重为1 780 g[10]。本例患者于30+周因胎动减少从而提前行剖宫产术,婴儿出生时体重1 100 g,符合早产和低体重儿的特点,与既往报道类似。早产的原因可能是因为孕妇体内BUN过高,导致胎儿渗透性利尿,从而导致羊水过多[7,11],同时随着胎儿腹腔容积增大,容纳透析液空间减少,从而可能导致超滤减少,多方面因素导致胎儿早产。因此,积极地加强透析,及时调整透析处方,增加交换次数,必要时切换HD,有可能会减少早产的发生率。

PD患者妊娠后易发生腹膜炎、腹腔积血、导管错位、导管相关疼痛和血流问题、子宫扩张引起的腹部不适等PD特有的症状[2,12-16],因而妊娠后PD需个体化治疗。尿毒症患者妊娠期间的有关PD处方建议非常少,有学者建议使用低浓度葡萄糖腹膜透析液(即葡萄糖浓度为1.5%或2.5%),增加透析频率,每次交换时尽量减少灌注,500～1 000 mL/次为佳,同时放缓滴注速度,防止妊娠子宫腹内压力突然升高引发收缩活动[17]。Hou等[7]指出每日通过PD导管输入腹腔1.5～3 L透析液≥4次,留置 4～8 h,同时,通过添加不同浓度的葡萄糖作为渗透活性物质来增加超滤量,实现容量控制。本例患者发现妊娠后,透析方案的调整,主要是减少每次透析液量,同时增加PD次数,以保证透析充分性和容量管理。

目前PD患者的目标清除率尚不确定。有研究表明BUN水平较高会增加孕产妇和胎儿不良结局风险[15],BUN<50 mg/dL(17.85 mmol/L)被认为是妊娠期透析充分的标志[18]。但孕妇和胎儿都能产生和排泄尿素,并且每日饮食中产生的BUN经常会变化,因此BUN不能准确地预测透析的效率。Hou等[7]认为,可以用Kt/V来表示透析的充分性,将Kt/V目标定为2.2～2.4,但目前使用PD的妊娠患者数据较少,仍需进一步验证。因此,透析方案不能盲目遵从BUN和Kt/V值,应监测患者血压、超滤量、营养、贫血和体重增长速度,根据需要调整透析处方。本例患者妊娠晚期调整PD处方后,血液毒素水平较前明显上升,拟将PD改为HD,但当时胎儿宫内缺氧,遂临时行1次HD后急行剖宫产术结束妊娠。因而,提醒在妊娠后期应及时切换透析方式,或者PD联合HD。

与透析相关的多种危险因素都与不良妊娠结局相关,若患者意外怀孕,决定是否继续妊娠是一个难题,需要医患双方早期共同决策,防止终止妊娠过晚而对患者造成巨大伤害。产妇方面需要考虑患者的意愿、营养状况及流产风险等[19]。胎儿方面注意排除胎儿的畸形、染色体的异常等表现。妊娠时建议及时行三体的筛查、无创DNA检测、羊水穿刺和超声检查等[20-21]。有研究显示,部分患者(29.9%)主动选择了流产,这可能是由于患者的恐惧和临床团队不愿意患者继续妊娠[4]。因而,多学科协作,包括肾内科医生、产科医生、营养科医生、儿科医生等的经验丰富的专业化多学科诊疗在PD患者妊娠过程中显得尤为重要[16,22-25]。

尿毒症患者在妊娠前会担心妊娠后疾病是否会恶化,以及慢性肾脏病(CKD)是否遗传等问题[26]。从伦理学角度出发,首先需尊重患者的决定权[27],此外,应多方面评估患者的身体状况、心理状况、家庭情况,以及透析过程中妊娠会对患者和胎儿造成的影响。医生和产科医生之间的良好协调,认真而仔细地护理,这些措施均为患者提供了安全感,从而使她们放心[28]。本例患者生产风险大,在详细告知患者及其家属风险的基础上,劝阻患者终止妊娠,然而,患者坚决要求继续妊娠,经多学科联合诊疗后,最终保证了母婴平安。

妊娠分娩后PD导管是否保留,目前尚无明确答案,且报道较少。本例患者术前强烈要求保留PD导管,因而手术过程中没有拔除PD导管,同时留置腹腔引流管。术后考虑继发腹腔内感染,拔除引流管后,患者腹胀明显,遂开放PD导管,同时予1.5%腹膜透析液每日冲洗。然而,感染仍无法控制,最终拔除PD导管后,腹部感染症状逐渐好转。提示PD患者妊娠分娩后,建议及时拔除PD导管,否则可能会引起难以控制的腹腔感染。

本例患者妊娠后尿量的变化也值得关注,妊娠中期尿量逐渐增加,妊娠后期减少,可能与妊娠早中期肾脏血流量增加,妊娠后期子宫增大压迫肾脏造成肾脏缺血导致残余肾功能下降有关。本例的一个不足之处在于患者发生腹腔内感染后未使用宏基因组二代测序(mNGS)进行病原学检测。mNGS具有覆盖广、测序迅速、高敏感性和高通量的特点[29],非常适用于常规培养阴性且使用过抗生素的患者[30]。本例患者多次培养结果均为阴性,长期使用抗生素后,症状仍未好转,有必要且建议患者行mNGS明确感染原因,但患者因经济原因拒绝。

来源：肾脏病与透析肾移植杂志订阅号