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作者：上海交通大学附属第六人民医院 李连喜
一位58岁女性患者，短时间内甲状腺急剧增大，并引起了呼吸急促及吞咽困难，但原因不明……点击查看病情介绍
患者入院后最主要的问题是尽快明确甲状腺肿大的原因，无痛性甲状腺炎还是其他疾病？诊断明确后是否需要手术治疗以解除甲状腺肿大引起的压迫症状？
因为距离2021年春节放假时间十分接近，所以患者入院后我们与多个科室包括超声科、放射科、核医学科、病理科、普外科等联系，短时间内完成了众多检查。部分检查结果如肝功能等常规检查因为无明显异常，故未展示。
甲状腺轮廓不清，形态失常，两叶甲状腺放射性分布不均匀降低，摄取功能差，未见明显局部放射性聚集或放射性稀缺表现。甲状腺峡部及椎体叶未见显影。结论提示甲状腺摄取功能降低，考虑为甲状腺炎所致可能，请结合临床。
甲状腺右侧叶左右径、前后径、上下径分别为24 mm、29 mm、66 mm，左侧叶左右径、前后径、上下径分别为37 mm、32 mm、75 mm，峡部25 mm。甲状腺内部回声欠均匀，呈结节状分布。内部血流稀少。左侧及峡部甲状腺探及数个低回声区，形态欠规则，边界欠清晰，部分内见斑片状强回声，大者位于左下极，大小14 mm×9 mm×12 mm，内部未见血流信号。右侧颈部Ⅲ、Ⅳ区探及数枚淋巴结，大者大小17 mm×9 mm，形态较饱满，皮髓质结构清，内见血流信号。双侧甲状旁腺区域探查，未见明显肿块。结论提示甲状腺弥漫肿大，峡部明显，左侧及峡部甲状腺结节，不除外未分化癌或淋巴瘤。
双侧腋下淋巴结可见，形态稍饱满；双侧腮腺及下颌腺弥漫性病变，双侧颌下淋巴结可见，形态稍饱满；双侧腹股沟区淋巴结可见，皮髓质结构不清，请结合临床。
甲状腺肿大，甲状腺、上纵隔、左侧咽旁病变，甲状腺癌、淋巴瘤不除外，建议结合临床；双侧颈部、颌下淋巴结肿大（图2）。
图2 甲状腺肿大，甲状腺、上纵隔、左侧咽旁病变，甲状腺癌、淋巴瘤不除外，建议结合临床
甲状腺弥漫性肿大伴组织肿块，周围散在肿大淋巴结，葡萄糖代谢弥漫性增高，符合淋巴瘤表现（图3）。右肺多发斑片模糊灶，部分葡萄糖代谢增高，考虑炎症可能，淋巴瘤肺部浸润待排。
图3 PET-CT示甲状腺弥漫性肿大伴组织肿块，周围散在肿大淋巴结，葡萄糖代谢弥漫性增高，符合淋巴瘤表现
① 骨髓造血组织增生活跃，脂肪组织大致正常。② 髓细胞系细胞增生活跃，原始幼稚前体细胞散在可见，以中晚幼粒及成熟粒细胞增生为主。③ 红细胞系增生活跃，幼红细胞簇可见，见于骨小梁间区。④ 巨核细胞增生，形态未见明显异常。⑤ 组织切片未见明显成簇分布的异常细胞。⑥ Gomori染色（+）。
毫无疑问，除了以上检查以外，甲状腺穿刺活检是必须进行的一项检查。其实在患者入院后做各种检查的同时，我们就联系了超声科、病理科，在入院第二天就进行了甲状腺穿刺病理学检查。
我们当时直接选择了粗针甲状腺穿刺。甲状腺峡部、甲状腺左叶穿刺活检组织病理结果显示：非霍奇金弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心型。
至此，在2021年除夕前的短时间内，经过医院多个科室的通力合作，患者诊断终于明确，为“原发性甲状腺淋巴瘤”。
目前诊断虽然明确了，但是后续治疗如何进行？患者甲状腺明显肿大引起的压迫症状如何尽快缓解？按之前甲状腺肿大的进展速度，春节期间有无窒息的危险？除了吸氧等常规处理外，为了缓解患者的压迫症状，是否需要尽快手术治疗？
请关注本频道，明天我们将公布患者的治疗进展及经验分享。
来源：糖甲大院
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