慢阻肺急性加重（AECOPD）是患者病情恶化的重要标志，与心血管事件（CV）风险的增加密切相关。《胸》（CHEST）杂志发表的一项研究基于25857名COPD患者的数据，发现急性加重后5天内心肌梗死的风险增加2.27倍，49天内脑卒中的风险增加1.26倍。SUMMIT研究的事后分析也指出，COPD患者AE后30天内，任何CV风险（包括心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、不稳定型心绞痛和短暂性脑缺血发作）可能增加至3.8倍；且需要住院治疗的AECOPD患者在随后30天内CV风险增加了近10倍。

全球范围内开展的“慢阻肺加重和心血管疾病（EXACOS-CV）”研究项目进一步强调了COPD与CV的关系。2023年欧洲呼吸学会上公布的数据显示，在超过30万例COPD患者的真实世界研究中，中重度AE后6个月内严重心血管事件的风险增加，且这种风险在一年内仍持续存在。美国的EXACOS-CV研究涵盖了2012年至2019年间新诊断的435925名COPD患者，其中170236名经历了至少一次AE。研究显示，AE后2年内死亡风险显著增加（任何AE的风险比HR=1.79，95% CI=1.58~2.04；中度AE HR=1.22，95% CI=1.04~1.43；重度AE HR=5.09，95% CI=4.30~6.03）；AE后1年内心血管事件的风险亦显著上升（任何AE HR=1.34，95% CI=1.23~1.46；中度AE HR=1.23，95% CI=1.12~1.35；重度AE HR=1.93，95% CI=1.67~2.22），尤其是在AE后的前30天内。

在2024美国胸科学会年会（ATS）上，中国EXACOS-CV研究结果引起了广泛关注。该研究纳入了2014年1月至2022年3月宁波鄞州区14713例COPD患者，并进行了为期平均3.2年的随访。研究结果显示，超过20%的患者经历了严重的心血管事件，如心力衰竭、重度心律失常、心肌梗死和心肌缺血等，其中心力衰竭失代偿是最常见的重度心血管事件。特别是在AE后的前10天内，严重心血管事件的风险最高（aHR为10.00，95% CI为8.16~12.25），且该风险可持续至90天（aHR为1.57，95% CI为1.2~1.98）。这些发现为优化COPD治疗方案、降低心血管事件发生提供了关键的时间窗。

在临床实践中，针对COPD患者，尤其是合并CVD的患者，优化治疗方案以减少AE后不良事件至关重要。COPD的常规治疗依赖于长效吸入性支扩剂（如长效β₂激动剂LABA、抗胆碱能药物LAMA），CVD的治疗需要使用β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂等心血管系统药物。值得注意的是，即使是心脏选择性β₁阻滞剂也可能对气道平滑肌上的β₂受体产生影响，这在COPD合并CVD治疗中构成了一大挑战。

一项系统综述和荟萃分析深入探讨了COPD吸入治疗药物对心血管安全性的影响。一项发表在《欧洲呼吸病学杂志》上的系统综述分析了51项随机对照试验，涉及91021名受试者，这些研究评估了LAMA/LABA或LABA/LAMA/ICS治疗COPD患者并报告心血管终点的数据。结果显示，与ICS/LABA相比，LAMA/LABA（相对风险RR=1.42, 95% CI 1.11~1.81）或三联疗法（RR=1.29, 95% CI 1.03~1.61）可能增加了COPD患者的CV风险，特别是在基线主要不良CV风险＞1%/年的患者中以及在治疗开始后的前30天内。因此，医生和患者在AECOPD后应对早期CV保持高度警惕，慎重选择吸入治疗方案。

此外，两项随机安慰剂对照试验为我们提供了β阻滞剂在COPD治疗中风险与益处的重要证据。2019年发表的“β阻滞剂预防COPD急性加重（BLOCK COPD）”研究显示，接受缓释美托洛尔治疗的532名患者与安慰剂治疗组在首次急性加重时间或总体病情恶化率方面没有显著差异。但是治疗组中重度（RR=1.51，95% CI, 1.00~2.29）或极重度AE（RR=3.71，95% CI 1.10~16.98）更为常见。而最新发表的“比索洛尔治疗COPD（BICS）研究”显示，比索洛尔与安慰剂在病情恶化率方面无显著差异，且未发现比索洛尔带来的不利效应。研究者认为，两项研究结果的差异可能源于比索洛尔对β1阻滞剂的选择性更高。进一步分析发现，BICS研究纳入的COPD患者平均FEV₁约50%，病情相对轻；同时近75%的患者接受ICS及LABA在内的强化治疗，高于BLOCK COPD研究的60%。

总的来讲，对于存在CVD或具有CVD风险的慢阻肺患者（尤其是病情严重的患者），临床医生在决定是否使用β阻滞剂时，需要综合考虑个体的获益和潜在风险。

近年来，观察性研究揭示了肺功能受损与CVD风险增加之间的相关性。遗传流行病学领域中的新方法孟德尔随机化研究，进一步指出了肺功能指标FVC和FEV₁降低与冠状动脉疾病的因果关系。

Zhou等人开展的一项大型前瞻性队列研究，基于UK Biobank的308415名无心血管疾病史的参与者数据，经过平均12.5年的随访，利用QRISK3、ACC/AHA和SCORE预测模型记录CV。研究结果显示，限制性和阻塞性肺功能障碍与心血管疾病风险增加有关。具体来说，限制性和阻塞性肺功能障碍与心血管疾病风险的显著增加有关。具体而言，在QRISK3、SCORE和ACC/AHA模型中，与正常肺功能相比，限制性肺功能障碍的HR分别为1.30、1.84和1.39；阻塞性肺功能障碍的HR分别为1.20、1.72和1.26。整合了非线性FEV₁的模型在10%（QRISK3）、7.5%（ACC/AHA）和5.0%（SCORE）的不同阈值下，每10万人的10年净增加分别为25、43和5。

尽管肺功能作为心血管疾病风险预测因子的证据日益充分，但现有心血管疾病风险评分工具，如QRISK3，是否适用于COPD患者的CVD风险评估仍不明确。Amegadzie等研究者利用英国临床实践研究数据链GOLD数据库，对比了COPD患者实际发生的心血管事件与QRISK3预测的风险。该研究共纳入13208名患者， 其中CVD发病率为每100人年3.53例，性别特异性的年龄标准化发病率比（SIR）分别为女性1.71（95% CI 1.61~1.75）、男性1.62（95% CI 1.54~1.64）；65岁以下患者的SIR尤其高（女性2.13，95% CI 1.94~2.19；男性1.86，95% CI 1.74~1.90）。实际观察到的10年风险比QRISK预测得分高出52%（33.5% vs. 22.1%），这一差异在65岁以下患者中更为显著（高出82%）。研究者指出，当前QRISK可能低估了COPD患者中真实的心血管风险，特别是对于较年轻患者，强调了对改进现有心血管疾病风险评估的必要性。

- 复旦大学附属中山医院 -

蔡慧

• 呼吸与危重症医学科

• 复旦大学中山医院“卓越住院医师”临床博士后

• 2022年复旦大学附属中山医院优秀住院医师

本文由中国医学论坛报社呼吸与危重症编委会编委

复旦大学附属中山医院张静教授组稿