林潮双 中山大学附属第三医院

乙型肝炎(乙肝)是一个世界性公共卫生问题，至今尚无特效治疗药物，而乙肝疫苗的免疫接种，则是目前提高易感人群免疫力的最有效预防措施。然而研究发现，健康人群在按照目前世界卫生组织(WHO)推荐的标准免疫程序(0、1、6个月)进行乙肝疫苗全程接种后，有5％～15％出现无应答或弱应答，即乙肝疫苗对此部分人群未产生有效的保护作用，仍对HBV易感。有大量分析乙肝疫苗接种后出现无(弱)应答原因的报道，但尚无标准规范化再免疫方案。为探索行之有效的乙肝疫苗强化免疫方案，本研究对260例无(弱)应答者采用4种不同剂量疫苗再免疫，并对再免疫后的效果进行比较。

对象与方法

一、研究对象

选取2005年9月至2007年12月在中山大学附属第三医院感染科门诊体格检查，检查前2年内有明确乙肝疫苗接种史(至少完成1个标准免疫接种程序)的健康人群，经询问无肝炎病史，经ELISA检测HBV标志物均为阴性，肝功能正常者共260例纳为研究对象。

二、疫苗来源

国产10μg和20μg重组乙肝疫苗(酵母)，为深圳康泰生物制品有限公司生产，批号为20051131，每支剂量5 μg／0．5 mL装；进口20μg和40μg组的基因重组酵母乙肝疫苗，为上海葛兰素史克生物制品有限公司生产(商品名：安在时)，批号为XHBVB270AA，每支剂量20／μg／mI装。均在有效期内使用。

三、研究方法及接种方案

采用随机、开放性的研究方法，将符合研究方案的纳入对象随机分为4组，每组乙肝疫苗复种程序均为0、1、6个月共3针，在上臂三角肌处予肌内注射。国产10肚g组共73例，其中男33例，女40例，年龄19～62岁，平均(31．2±11．3)岁，国产重组乙肝疫苗接种，每次剂量为10μg；国产20μg组共69例，其中男37例，女32例，年龄20～61岁．平均(32．1士10．5)岁，国产重组乙肝疫苗接种，每次剂量为20 μg；进口20／μg组共70例，其中男48例，女22例，年龄18～62岁，平均(30．6±10．6)岁，进口基因重组酵母乙肝疫苗接种，每次剂量为20μg；进口40μg组共48例，其中男30例，女18例，年龄19～60岁，平均(33．3士10．9)岁，进口基因重组酵母乙肝疫苗接种，每次剂量为40μg。本研究均已获得受试对象的知情同意。4组研究对象平均年龄、接种前抗-HBs滴度、既往接种史比较，差异无统计学意义(P>0．05)，但性别比例比较差异有统计学意义(P<0．05)，其差异主要来自国产10μg组与进口20μg组，其中国产10μg组中女性较男性多，但对本研究无影响，因而4组研究对象具有可比性。

四、采血及检测方法

复种首针乙肝疫苗前及复种首针后第1、2、8、12个月对所有复种对象采集静脉血5 mL，在同一实验室、采用同一仪器和方法、使用同一厂家试剂、固定检测人员严格按试剂盒说明进行抗-HBs检测。抗-HBs的检测使用美国Abbot Park公司Abbot／AxSYM AUSAB标准试剂盒。

五、判定标准

抗-HBs滴度<10 mIU／mL为阴性，10～99mIU／mL为弱阳性，≥100 mIU／mL为阳性。

六、统计学处理

采用SPSS 13．0软件进行统计学分析。多组均数比较采用单因素方差分析，率的比较采用Z。检验；P<0．05(双侧)为差异有统计学意义。

结 果

一、乙肝疫苗有效率比较

4组不同采血时间的抗-HBs阳性率，见表1。国产10μg组随接种次数增加及时间延长，

抗-HBs阳性率逐渐增加，首针注射后1个月与8个月、1个月与12个月、2个月与8个月，2个月与12个月比较，差异有统计学意义(P<0．01)，8个月时抗-HBs阳性率达高峰，为53．4％，但抗-HBs阳性率仍不及国产20μg、进口20μg和进口40μg组高。而国产20μg、进口20μg和进口40μg组随接种次数增加及时间延长，抗-HBs阳性率有所增加，但差异无统计学意义(P>0．05)。首针接种后1年，抗-HBs阳性率均有所下降。接种后不同采血时间4组的抗-HBs阳性率，见表1。各时间点国产20μg、进口20μg和进口40μg组抗-HBs阳性率均高于国产10μg组(除国产20μg组与国产10μg组在首针注射后8个月及12个月比较时，P>0．05；其余均P<0．01)；进口40μg组抗-HBs阳性率分别高于国产20 μg、进口20μg组(除与进口20 μg组在首针注射后12个月比较时，P>0．05；其余均P<0．01)。国产20μg组和进口20 μg组各时间点抗-HBs阳性率比较，差异无统计学意义(P>0．05)。

二、乙肝疫苗接种后抗-HBs效价比较

接种后不同采血时间的抗-HBs效价，见表2。各时间点国产20 μg、进口20μg、进口40μg组抗-HBs效价均高于国产10μg组(除在首针注射后2个月时国产20μg组与国产10μg组比较，进口20 μg组与国产10μg组比较，8个月时国产20μg组与国产10μg组比较，进口40 μg组与国产10μg组比较，P>0．05；其余均P<0．05)。国产20 μg、进口20μg、进口40 μg组在接种后各时间点的抗-HBs效价比较，差异无统计学意义(P>0．05)。

三、不良反应

国产10μg组和进口20μg组均未发生不良反应；国产20μg组中有4例出现注射部位肿胀，其中2例伴注射侧手臂酸痛，不良反应发生率为5．8％；进口40μg组中有1例出现注射部位肿胀，不良反应发生率为2．1％。

讨 论

已获准使用的乙肝疫苗在实施一个免疫程序后，确实有一定比例的人群不能产生保护水平抗体，即抗-HBs效价<10 mlU／mL[6]，在健康人群中为2％～15％，这部分人群仍是HBV易感者，解决乙肝疫苗接种后的无(弱)应答问题对控制人群HBV感染非常重要。

对乙肝疫苗接种无(弱)应答者，目前采取的对策包括更换疫苗、增加疫苗免疫次数及增加接种剂量、改变接种途径、联合给予佐剂或免疫调节剂等，提高疫苗接种后的阳转率，但对于接种几剂才能产生有效应答，复种后抗体能持续多久，有效保护作用有多大等问题，都需要深入探讨。

本研究发现，对于接种乙肝疫苗后出现不应答或弱应答的成人，10μg国产疫苗复种(仍使用原标准剂量)、20 μg国产以及20μg、40 μg进口疫苗增加剂量加强免疫4种方案，均可提高部分无(弱)应答者的抗-HBs应答率，而增加疫苗剂量的免疫效果优于原剂量复种。国产基因重组酵母乙肝疫苗也能达到进口基因重组酵母乙肝疫苗同样的效果。对于乙肝疫苗无(弱)应答者，增加疫苗剂量加强1针或2针即可，加强3针后并不能明显提高抗-HBs阳性率。国产10μg组抗-HBs阳性率不及国产20μg、进口20 μg和进口40μg组。进口40μg组在首针注射后8个月时，抗-HBs阳性率反而低于1个月和2个月时，可能与部分接种者在完成第2针疫苗注射并达到理想预防水平后即停止抗体检测有关。接种后1年，各组抗-HBs阳性率有所下降。抗-HBs效价显示，接种后不同时间国产20μg、进口 20 μg和进口40μg组抗-HBs效价均高于国产10μg组，进一步提示，增加疫苗剂量方案免疫水平优于原剂量复种。

国产基因重组酵母乙肝疫苗虽能达到进口基因重组酵母乙肝疫苗同样的效果，但国产20μg组不良反应较其他方案多且严重，可能因国产基因重组乙肝疫苗为达到进口基因重组乙肝疫苗同样的剂量，需注射更多的液体，因而佐剂增加，致使不良反应相应增多。经过再免疫后，大部分健康无(弱)应答者可以产生保护性水平的抗体，但对复种后抗-HBs阳转率的报道有较大差异。这可能与无(弱)应答者的年龄、体质指数、复种前接种疫苗的次数、种类以及复种的方法、剂量等因素有关。我们发现，经过再免疫，进口40μg组仍有20％未产生抗体应答，国产10μg组则有近50％未产生抗体应答，提示对乙肝疫苗无(弱)应答者加强免疫是有效的措施，但仍不能完全消除无应答状态。因此，乙肝疫苗接种后应及时检测抗-HBs，对乙肝疫苗初种无免疫应答者及时加强免疫，以最大限度地发挥乙肝疫苗的保护作用。接种较大剂量的乙肝疫苗有利于提高保护率，这在国内不同剂量疫苗对成年人的免疫效果研究中已得到证实，是否应加大剂量继续免疫，则有待进一步临床研究。

有研究表明，复种虽可提高部分无(弱)应答者的抗-HBs水平，但获得的抗体效价不高，且难以持久。通过增加疫苗剂量再免疫以提高无(弱)应答者的抗体应答率，其剂量增加到多少才合适，关于无(弱)应答者复种阳转后的持久免疫力问题尚无定论，有待进一步研究。