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危重症患者氧疗目标的选择策略——开放性氧疗

2023-05-24作者:论坛报小璐资讯
非原创

作者:赵菲璠

单位:北京大学第三医院呼吸与危重症医学科


众所周知,低氧会给机体各个脏器和组织带来危害。肺部缺氧可引起缺氧性肺血管收缩、肺动脉高压以及肺血管重塑,心脏缺氧可能会引起扩张型心肌病及心脏肥大,神经系统缺氧会出现脑血流增加、脑血管扩张以及高山病,肾脏缺氧可引起红细胞生成素增加,导致红细胞增多症,出现炎症反应以及慢性肾脏病,而血管系统缺氧可引起血管压力增

对于低氧患者,需要给多少氧,氧气越多越好吗?2020年发表在《胸》(Chest)上的一篇回顾性研究纳入了eICU及MIMIC两大重症电子数据库中氧疗超过48小时的ICU患者(eICU 26723例患者,MIMIC 8564例患者),经年龄、BMI、性别和SOFA评分校正,得出结论:对于危重症患者,外周氧饱和度(SpO2在94%~98%之间患者的住院死亡率最低。所以,适当的氧疗可以纠正或缓解低氧血症和组织缺氧。氧气作为一种“药物”,也存在不良反应和潜在毒性,尤其是对于长期吸入高浓度氧(50%以上时)的患者,可能会出现吸收性肺不张、弥漫性肺泡损伤,肺血管扩张导致V/Q血流比失调,甚至会抑制呼吸中枢,导致高碳酸血症,新生儿可能会出现支气管肺发育不良,以及早产儿视网膜病变

2013年发表的一项前瞻性观察性研究指出,大多数医疗机构的现实情况是开放性氧疗,多数机械通气患者SpO2>98%,PaO2常处于80~120 mmHg水平;当我们调整患者FiO2处于30%~40%后,尽管患者仍处于高氧状态,也有88%的情况不会进一步降低FiO2

随后在2016年陆续发表了几篇比较重要的文章,引起我们对保守性氧疗更多的关注。2016年发表在《美国医学会杂志》(JAMA)上的一项单中心RCT研究,原计划纳入660患者,实际纳入480例患者,符合条件的是434例预期住ICU时间>72 h的患者。将这些患者随机分为两组:保守性氧疗组有216例患者,PaO2为70~100 mmHg或SpO2 94%~98%;开放性氧疗组有218例患者,PaO2<150 mmHg或SpO2 97%~100%。该研究最终提示,保守性氧疗组死亡率更低,发生休克、肝衰竭及菌血症的比例也更低。但保守性氧疗组是否真正达到了我们所谓的“保守”?其实并没有。真正所谓的“保守氧疗”应该是SpO2在88%~92%之间,但这项研究保守性氧疗组患者的SpO2仍处于94%~98%。从该研究中患者的基线数据可以发现,保守性氧疗组有68例休克患者,开放性氧疗组有72例休克患者,保守性氧疗组肾衰竭和肝衰竭的患者例数(32例和40例)均少于开放性氧疗组(35例和45例),并且保守性氧疗组SAPS Ⅱ评分为37分,开放性氧疗组为39分。可以看出,实际上纳入开放性氧疗组的患者病情更重。从结果我们还可以发现,保守性氧疗组肾衰竭发生率是高于开放性氧疗组的,两组ICU住院日和总住院日并没有明显差异。这项研究的局限性在于因入组困难提前终止,样本量未达目标;且由于对照组(开放性氧疗组)病情更重(SAPSⅡ评分、肝肾衰竭、休克比例),血气不能连续监测,限制了策略的精确实施。同年发表在《美国呼吸和重症护理医学杂志》(Am J Respir Crit Care Med)的一项RCT研究纳入了4个ICU中103例机械通气时间>24 h的患者,将其分为保守性氧疗组和开放性氧疗组,保守性氧疗组的SpO2目标是控制在88%~92%之间,开放性氧疗组SpO2目标是≥96%。研究结果显示,两组患者器官功能障碍发生率、ICU死亡率及90天死亡率均无显著差异。但在SpO2>98%的时间方面,保守性氧疗组低于开放性氧疗组(4% vs 22%)。比较有意思的是,第1周缩血管药物使用剂量,保守性氧疗组[0.08 μg/(kg·min)]远高于开放性氧疗组[0.04 μg/(kg·min)]

2020年,ICU-ROX研究结果《新英格兰医学杂志》(N Engl J Med)发表。该研究探讨了ICU机械通气期间的保守性氧疗,研究纳入1000例患者,随机分为了保守性氧疗组(SpO2上限97%,SpO2高于上限时FiO2下调直至21%)和开放性氧疗组(对SpO2和FiO2无要求,但相对推荐FiO2不低于30%)。两组SpO2默认下限为90%,也可由临床医生进行调整。从基线资料可以看出,两组患者的年龄分布、性别分布、APACHEⅡ评分、氧合指数评分基本相当,病情严重程度无明显差异。该研究得出的结论是:对于ICU机械通气患者,与常规开放性氧疗相比,保守性氧疗策略并不影响无机械通气时间。两组患者90天和180天死亡率无显著差异。同年发表了ICU-ROX研究的事后分析,纳入251例脓毒症患者,主要研究终点为90天死亡率,次要研究终点包括特定原因病死率、住ICU和住院时间、无呼吸机时间、无升压药时间以及肾脏替代治疗的比例。最终得出结论:与常规开放性氧疗相比,保守性氧疗不能降低脓毒症患者的病死率。

2021年发表在N Engl J Med上的一项多中心RCT研究纳入了2928例患者,均为转入ICU<12 h且吸氧流量≥10 L/min(开放系统)或氧浓度≥50%(密闭系统)。将患者随机分为两组,保守性氧疗组共有1441例患者,PaO2需要控制在60 mmHg,开放性氧疗组有1447例患者,PaO2要控制在90 mmHg。主要研究终点为90天死亡率。结果显示:保守性氧疗组90天死亡率为42.9%,开放性氧疗组为42.4%,两组间没有显著差异

另外一项我们熟知的RCT研究——LOCO2研究分析了开放性氧疗和保守性氧疗在ARDS患者中的比较研究将ARDS患者随机分为两组。保守性氧疗组纳入99例患者,PaO2控制在55~70 mmHg,SpO2为88%~92%。开放性氧疗组纳入102例患者,PaO2控制在90~105 mmHg,SpO2≥96%。主要研究终点为28天死亡率,次要研究终点是ICU死亡率、90天死亡率及VAP发生率。基线数据显示,患者年龄、性别、BMI以及呼吸机参数及测定参数、FiO2、动脉pH、乳酸水平、SAPSⅡ评分、SOFA评分均无明显差异,两组患者疾病严重程度相近。该研究结论为:保守性氧疗组28天死亡率和90天死亡率均高于开放性氧疗组,而且由于90天保守性氧疗生存率明显降低,该研究提前终止。此外,在保守性氧疗组,有5例患者发生肠系膜缺血事件。

2020年一项回顾性研究纳入18岁以上成人患者,将205例机械通气的ARDS患者随机分为保守性氧疗组(PaO2控制在55~70 mmHg,SpO2为88%~92%)和开放性氧疗组(PaO2控制在90~105 mmHg,SpO2≥96%)。研究者最终发现,与开放性氧疗相比,ARDS患者接受保守性氧疗死亡风险更高。但由于该研究纳入的患者例数少,无法明确哪种氧疗策略更优,今后仍须更多研究进行验证。

近期也有一些国外比较大规模的研究正在开展。UK-ROX研究纳入美国100家ICU,计划招募16500例患者,随机分为两组,分别是常规氧疗组(按所在医院常规进行,SpO2不设限制,由临床医生决定)和保守性氧疗组(SpO2维持在88%~92%)。主要观察结局是90天死亡率、经济结果(增量成本、质量调整寿命年、90天净货币收益)。

Mega-ROX研究拟纳入40000例有创通气成人患者,随机分为保守性氧疗组(FiO2最低降至21%,SpO2 90%~95%)和常规氧疗组(FiO2最低≥30%),主要结局为90天死亡率。并进行亚组分层,探讨危重患者的诊断亚组,包括脓毒症、缺血缺氧性脑病、急性脑损伤这三个亚组治疗效果的异质性。截至2022年11月,已入组超8000人。这两项大规模研究结果值得我们期待。

种种研究得出了不同的倾向,值得我们思考的是,对于保守性氧疗和开放性氧疗,我们是否要给出一个新的界定。2020年Chest 发表的研究,对于危重症患者,SpO2在94%~98%之间,患者死亡率更低,所以我们是否可以不单单以保守性氧疗SpO2 88%~92%、开放性氧疗SpO2≥96%来界定氧疗目标,是否能找出更多的证据,对氧疗目标进行更细化的分层。与此同时,对于疾病的治疗,我们需要遵循个体化治疗原则,氧疗的目标也需要因人而异,如果患者长期处于慢性缺氧状态,对于低氧是可以耐受的,88%~92%的氧疗目标,不会引起患者出现呼吸频率增快、呼吸窘迫、心率增快等症状,反而更高的氧合目标会抑制患者的呼吸中枢,导致二氧化碳潴留。但相同的88%~92%的氧合目标,对于年轻患者或者急性起病患者而言,如病毒性肺炎患者,既往不存在长期的低氧状态,则会出现明显的呼吸困难、心率增快、呼吸窘迫。对于这部分患者,我们可能需要适当提高氧合目标的低限至96%。所以对于不同患者,合适的治疗才是最佳的。我们期待更多的证据证明开放性氧疗和保守性氧疗哪个更好,未来或许可以给出更多证据来界定氧合的目标。


来源:重症肺言


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