病例分享：郑鑫 西安交通大学第一附属医院 肝胆外科

病例点评：张雷达 陆军军医大学西南医院 肝胆外科

       肿瘤治疗进入了多学科协同治疗年代，随着2017年多个肝癌靶向药物和肿瘤免疫药物被批准，对于无法切除的肝癌单纯的TACE、消融、系统化疗、抑血管生成靶向药、肿瘤免疫靶向药、放疗的多模式肝癌治疗已经被证明大大改善了患者预后。本病例中，尝试建立DEB-TACE为核心的原发性肝癌MDT模式。患者通过治疗后，复查显示未见肿瘤组织残留，提示符合治疗后改变，取得了较好的疗效，使患者获益更多。

基本情况

施某，男性，55岁。

主诉：发现肝占位3个月

既往史：糖尿病10年，使用胰岛素控制血糖良好。2周前发现HBsAg、HBcAg、HBcAb以及HBeAb均为阳性。接受恩替卡韦治疗至今。

实验室检查：AFP：5.92 ng/mL，PT：14.7 s，ICG 15min：30%。

影像学检查：

诊断

原发性肝癌（BCLC C），ECOG评分 0分，Child A级

治疗过程

第一阶段方案

DEB-TACE，载药微球：Callispheres 100-300um；加载药物：吡柔比星80 mg，灌注药物：洛铂。

术中DSA（2019-06-02）：

介入后口服恩替卡韦、索拉非尼（2019.06-2019.07）。

第二阶段方案

瑞戈非尼（2019.07-2019.09）+门静脉3D适形放疗（50次）

复查：

3个月后，上腹部增强CT提示：肝左叶明显增大，肝癌病灶无血供，门静脉癌栓由主干缩至右前支，癌栓无血供。

第三阶段方案

肝储备功能明显改善。遂行II期右半肝切除、门静脉右支癌栓取出术。

术后病理报告：“肝右叶”组织呈结节性肝硬化改变伴局部坏死，纤维组织及小胆管增生，未见肿瘤组织残留，提示符合治疗后改变；“门静脉癌栓”为血管壁组织慢性炎伴局限性粘液变性、纤维组织增生。

术后一直口服瑞戈非尼和恩替卡韦。

随访

至今半年无肿瘤复发。

小结

      本例患者，首选通过DEB-TACE取得肿瘤病灶完全坏死（CR）,释放大量肝生长因子，促进残余肝脏生长。随后通过瑞戈非尼抑制肿瘤生长和转移，同时通过门静脉3D适形放疗50次杀灭缩小PVTT。同时口服恩替卡韦控制乙肝病毒复制，延缓肝硬化以及减少肝癌再发可能。在评估肝脏储备功能以及PVTT可以耐受手术后，及时手术切除肿瘤。术后继续口服瑞戈非尼和恩替卡韦，预防复发和转移。

       本病例为原发性肝癌伴PVTT，原则上可考虑手术切除，但选择手术的话ICG 15min 刚刚到30%，残肝体积不够，如果按照单纯外科角度思考，也可以考虑ALPPS。但是本病例另辟蹊径，先采用了DEB-TACE，加上索拉非尼、瑞戈非尼靶向联合治疗，而后针对门脉癌栓又进行了门静脉3D适形放疗50次，最终“肝左叶明显增大，肝癌病灶无血供，门静脉癌栓由主干缩至右前支，癌栓无血供。”随后进行了II期右半肝切除、门静脉右支癌栓取出术，达到了降期治疗的效果。本病例多科室联动，群策群力，体现了肝癌MDT的高效。

       首选通过DEB-TACE取得肿瘤病灶完全坏死（CR）,会释放大量肝生长因子，促进残余肝脏生长，随后通过瑞戈非尼抑制肿瘤生长和转移，门静脉3D适形放疗50次杀灭缩小PVTT；同时口服恩替卡韦抑制乙肝病毒复制，预防乙肝病毒激活，延缓肝硬化以及减少肝癌再发可能。在评估肝脏储备功能以及PVTT可以耐受手术后，及时手术切除肿瘤。术后继续口服瑞戈非尼和恩替卡韦，预防复发和转移。

       将单独的局部治疗，TACE+3D适形放疗+手术，加上了全身治疗瑞戈非尼，是一个有机的结合。也提示我们肝胆外科医生，可以结合多学科MDT模式，考虑无法手术的肝癌患者时候，应该进行局部治疗联合全身治疗争取降期的思路，达到更好的治疗效果，使患者获益更多。

（本篇内容由张雷达专家审校及点评） 

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