目前我国有1.164亿糖尿病患者，总患者数居世界首位，由糖尿病及其并发症带来的沉重负担已成为我国公共卫生体系面临的严峻挑战。近期，针对我国临床医生使用目前国内已经上市的基础胰岛素中可能遇到的问题，以及目前我国使用基础胰岛素治疗糖尿病患者达标率有待提高的现状，中华医学会糖尿病学分会神经病变学组组织专家制定了《基础胰岛素临床应用常见问题指导建议——三十三问》（以下简称《指导建议》），以问答的形式对基础胰岛素临床应用的常见问题进行解读，旨在为基础胰岛素的临床规范化使用起到指导作用。在此背景下，北京大学人民医院纪立农教授应邀围绕《指导建议》的内容亮点，对目前我国基础胰岛素治疗现状及临床应用重点问题进行深度解析。本文整理精粹如下，以飨读者。

《指导建议》 “两大亮点”

《指导建议》具有两大亮点，纪立农教授指出，其第一大亮点为，对多种口服降糖药、注射制剂联合基础胰岛素以及基础胰岛素联合餐时胰岛素的启用时机、起始剂量和剂量调整进行了推荐；第二大亮点为对不同基础胰岛素的疗效和安全性进行了比较，与既往我国发表的基础胰岛素共识的不同之处在于新增了德谷胰岛素的作用机制、疗效以及安全性等内容，为临床实际应用新一代基础胰岛素提供了数据翔实的参考及指导。

基础胰岛素更新换代，疗效与安全性不断加强

胰岛素的迭代发展，从动物胰岛素、人胰岛素中性鱼精蛋白锌胰岛素（NPH）、长效胰岛素类似物，到超长效胰岛素类似物德谷胰岛素的问世，纪教授指出，其发展核心是不断减少低血糖风险，增强安全性与灵活性。德谷胰岛素是一种长效胰岛素类似物，主要通过在皮下形成双六聚体长链的独特作用机制，实现半衰期延长，作用持续时间＞42 h，多次给药，经过几个半衰期后呈现平稳无峰的作用曲线，日间变异性低，低血糖风险低，具有血糖控制更加平稳、安全的特点。

关于长期使用甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素的低血糖发生风险，纪立农教授指出，既往研究表明，在T2DM患者中应用甘精胰岛素、地特胰岛素低血糖风险均低于NPH。近年来，已有大量研究显示长期使用德谷胰岛素低血糖风险降低。EU-TREAT研究显示，T2DM患者接受其他基础胰岛素转为德谷胰岛素治疗6～12个月，可持续改善血糖控制，显著减少低血糖事件。SWITCH2研究显示，在低血糖高风险的T2DM中，相较于甘精胰岛素，德谷胰岛素低血糖发生率降低23%。DEVOTE研究显示，在心血管高危的T2DM中，相较于甘精胰岛素，德谷胰岛素严重低血糖发生率显著降低40%。尤其是降糖疗效变异性低是确保低血糖风险低的关键指标，而德谷胰岛素降糖疗效的日间变异性为甘精胰岛素的1/4，显示出德谷胰岛素具有较好的安全性。

关于不同种类的基础胰岛素的疗效及心血管安全性的比较，纪立农教授指出，既往研究显示，德谷胰岛素与甘精胰岛素降糖疗效相当或更优，而且其在低血糖高危人群、心血管风险人群中也有良好的降糖疗效，适应人群范围更广。此外，DEVOTE研究显示，德谷胰岛素和甘精胰岛素治疗组之间心源性死亡、非致死性心梗和非致死性卒中无统计学意义，说明德谷胰岛素与甘精胰岛素的长期心血管安全性相当。关于不同基础胰岛素的适用人群，纪立农教授进行了如下总结（表1）

表1  我国上市的基础胰岛素适用的患者范围

基础胰岛素起始治疗的时机、剂量及剂量调整解读

《中国2型糖尿病防治指南》建议使用1种口服降糖药联合生活方式干预3个月以上血糖仍未达到控制目标，应尽早开始胰岛素治疗，从而尽快实现血糖控制达标，降低并发症发生风险。然而，谈及我国基础胰岛素起始治疗的现状，纪立农教授指出，目前基础胰岛素起始治疗普遍存在“临床惰性”，包括起始胰岛素的治疗时机偏晚，治疗剂量不足，调整剂量不积极。而《指导建议》对口服药物联合基础胰岛素治疗中，基础胰岛素起始治疗的时机、剂量确定及后续的剂量调整给予了明确推荐。围绕以上内容，纪立农教授进行了详细解读。

关于基础胰岛素起始治疗的时机，使用1种以上口服降糖药规范治疗联合生活方式干预3个月以上血糖控制仍未达标（HbA1c≥7%）的患者，可以考虑起始基础胰岛素治疗。

关于基础胰岛素起始剂量的制定，使用口服药物联合基础胰岛素治疗，基础胰岛素起始剂量可为0.1～0.2 U/（kg·d），肥胖患者或HbA1c＞8.0%时，可考虑0.2～0.3 U/（kg·d）起始,随后进行个体化剂量调整。

关于基础胰岛素剂量的调整，应根据临床推荐的基础胰岛素剂量调整方案（表2）以及个体化血糖控制目标进行调整，医生也可指导患者进行简便易行的自我胰岛素剂量调整，通常每3天调整一次直至空腹血糖达标，但需注意的是调整频率和调整的剂量均需遵循个体化原则。对此，纪立农教授特别强调，起始胰岛素治疗后一般只需检测空腹血糖，根据空腹血糖水平调整基础胰岛素的用量，不需要测量餐后血糖。

表2  基础胰岛素剂量调整方案

口服药物联合胰岛素的注意事项解读

《指导建议》针对口服药物联合基础胰岛素治疗的注意事项进行了规范指导。原则上所有的口服降糖药均可以和基础胰岛素联合应用，同时纪立农教授强调，应用磺脲类和格列奈类药物有低血糖风险，当这两类药物与基础胰岛素联合应用时低血糖风险会增加，因此临床医生在应用时需要格外谨慎。

基础胰岛素联合餐时胰岛素的适用人群及起始剂量解读

针对基础胰岛素联合餐时胰岛素的治疗应用，《指导建议》也给出了规范化的推荐。纪立农教授解读道，基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗的适用人群为使用口服降糖药联合基础胰岛素治疗，空腹血糖已经达标或基础胰岛素剂量较大[＞0.5 U/（kg·d）]，但HbA1c仍未达标患者；使用多次预混胰岛素治疗，血糖控制不佳或血糖波动较大的患者；需短时间内纠正高血糖的患者；以及高血糖伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者。

关于不同人群基础胰岛素联合餐时胰岛素治疗时基础胰岛素的起始剂量，纪立农教授指出，对于口服降糖药联合基础胰岛素治疗不达标的患者，基础胰岛素原剂量不变，主餐前给予餐时胰岛素或三餐前给予餐时胰岛素4 U起始。对于使用多次预混胰岛素治疗不达标的患者，可按照原先预混胰岛素剂量的40%～50%作为基础胰岛素剂量，剩余量作为餐时胰岛素剂量，三餐平均分配。对于需短时间内纠正高血糖，之前未使用胰岛素的患者，可根据0.3～0.5 U/（kg·d）估算起始胰岛素总量，将50%设定为基础胰岛素剂量，剩余的50%作为餐时胰岛素剂量，三餐平均分配。对于接受胰岛素泵治疗的患者，基础部分直接转为基础胰岛素剂量，餐时剂量部分转为三次餐时剂量。纪立农教授特别指出，胰岛素的剂量调整不宜过于频繁，建议每3～5天调整一次，以降低低血糖风险，确保治疗的安全性。

预混胰岛素转换成基础胰岛素的时机及剂量估计解读

针对预混胰岛素转换成基础胰岛素治疗的时机及估计基础胰岛素剂量方法，纪立农教授指出，使用预混胰岛素治疗疗效不佳，或使用预混胰岛素治疗频繁发作低血糖，或对每日两次预混胰岛素注射依从性差者，可以考虑转换为基础胰岛素联合口服药物治疗。从预混胰岛素治疗转换为基础胰岛素时，可依据血糖水平，按照原预混胰岛素总剂量的60%～80%起始基础胰岛素，之后根据血糖监测的结果调整基础胰岛素用量。同时，还需要适当调整患者口服降糖药物种类和剂量。