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房颤是最常见的持续性心律失常，与卒中和体循环栓塞风险显著增加相关。目前非维生素K拮抗剂口服抗凝药 (NOAC) 已被指南推荐为房颤抗凝的首选药物，除少数禁忌情况。近十年来，NOAC在不同临床情况下的证据一直在积累，有必要为房颤患者制定更优的策略。
近日，JACC亚洲子刊发布了关于房颤患者卒中预防的科学声明，该科学声明由中国台湾台北荣民总医院江晨恩教授牵头，南京医科大学第一附属医院郦明芳教授，陈明龙教授，中国人民解放军总医院郭豫涛教授等共同参与。主要总结了有关亚洲房颤患者卒中预防的最新证据，旨在为日常实践提供可能的治疗选择。我们已经整理分享了第1部分的推荐内容(戳此查看)，本文将继续带您速览科学声明第2部分的推荐意见。
一、慢性肾脏疾病 (CKD) 患者
CKD在亚洲的负担严重，一些亚洲国家/地区的终末期肾病 (ESRD) 患病率已高居世界榜首。
房颤合并CKD患者发生血栓栓塞和出血事件的风险增加。
对于使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药 (NOAC) 的患者，应使用Cockcroft-Gault方程计算肾功能，以监测肾功能损伤程度并适当调整NOAC剂量。
对于房颤合并轻度至中度肾功能不全 [肌酐清除率(CrCl) 30-49 mL/min] 患者，推荐使用阿哌沙班、达比加群110 mg、艾多沙班30 mg和利伐沙班15 mg。
对于房颤合并重度CKD (CrCl 15-29 mL/min) 患者，可选择阿哌沙班2.5 mg和艾多沙班15 mg。
尚无数据支持在房颤合并ESRD患者中使用华法林或NOAC。
艾多沙班可安全用于CrCl > 95 mL/min的患者。
二、肝病患者
亚洲作为世界上慢性肝病患病率最高的地区，房颤合并慢性肝病患者的卒中预防是一项挑战。
房颤合并慢性肝病患者的出血和血栓形成风险增加，但证据不足，因为大多数患严重肝病或肝酶异常的患者被排除在关键试验之外。
所有NOAC均可用于Child-Pugh A级肝硬化患者。
对于Child-Pugh B级肝硬化患者，可谨慎使用达比加群、阿哌沙班和艾多沙班，不应使用利伐沙班。
对于Child-Pugh C级肝硬化患者，不应使用NOAC，但可以选择控制良好的维生素K拮抗剂 (VKA)。
*利伐沙班不应用于Child-Pugh B级患者
图1. 慢性肝病患者管理流程图
三、有胃肠道出血病史的患者
在NOAC与VKA比较的4项临床试验中，达比加群110 mg和阿哌沙班不增加胃肠道出血风险，但达比加群150 mg、利伐沙班和艾多沙班60 mg增加胃肠道出血风险。
在NOAC试验的亚洲亚组分析中，达比加群150 mg和艾多沙班60 mg不增加胃肠道出血的风险。
在真实世界研究和荟萃分析中，阿哌沙班的胃肠道出血风险最低。达比加群和艾多沙班居中，而利伐沙班的胃肠道出血风险最高。
对于有胃肠道出血史的亚洲患者，利伐沙班是NOAC中最不推荐的选择。
活动性出血停止后，应在出院前重新启动NOAC治疗，同时使用质子泵抑制剂。
应尽量减少使用抗血小板治疗、非甾体抗炎药和类固醇，特别是有严重胃肠道出血病史的患者。
四、计划的侵入性手术、操作或消融的患者
对于服用NOAC的患者，通常围手术期不需要桥接治疗。
NOAC可在低出血风险手术前1天和高出血风险手术前2天停用。
对于CrCl<50 mL/min的房颤患者，应在低出血风险手术前2天和高出血风险手术前4天停用达比加群。
可在低出血风险手术后的第1天和高出血风险手术后第2天重启NOAC。
对于房颤消融术，与不间断华法林相比，不间断NOAC具有相似的缺血事件。
对于房颤消融术，与不间断华法林相比，不间断NOAC，尤其是达比加群，出血并发症更少。
图2. NOAC围手术期的简化策略
五、计划心脏复律患者
在计划心脏复律的患者中，NOAC与VKA的疗效和安全性一致。
与经食管超声心动图联合使用，NOAC可用于早期心脏复律。
六、出血管理和逆转剂的作用
在处理出血事件时，应彻查患者病史，包括NOAC类型和剂量以及其他可改变的出血风险因素。
对于大出血或危及生命的出血患者，应考虑使用逆转剂。
对于发生严重出血并发症或卒中的患者，需定期进行跨学科审查，以分享不同的亚专业意见和患者选择偏好。可提供左心耳 (LAA) 封堵术等非药物治疗选择。
*国际血栓与止血学会(ISTH)定义
图3. NOAC治疗期间出血事件的管理策略
七、非药物管理
对于有NOAC绝对禁忌症，或NOAC后有复发性卒中或体循环栓塞的患者，可考虑经皮LAA封堵术。
手术封堵或切除LAA可能对心脏手术患者的卒中预防产生增量效应。
对于有NOAC绝对禁忌症的亚洲患者，微创胸腔镜LAA封堵术可能是卒中预防的替代策略。
八、用于卒中预测的人工智能
机器学习有助于在多并发症的情况下进行动态风险分层，并提供“实时”卒中风险预测和综合护理管理的新范式。
九、采用移动技术的房颤综合管理
与常规护理相比，基于移动技术的综合护理减少了房颤和多种并发症患者的临床不良事件。
十、不同临床情况下的OAC选择
基于NOAC的关键试验、主要的亚组分析、荟萃分析和来自真实世界证据的数据，为不同的临床环境提供了可能的口服抗凝剂选择 (表3）。
表3 根据患者特点选择抗凝剂
*2型瓣膜性心脏病之前由欧洲共识定义，包括所有瓣膜性心脏疾病，但不包括机械瓣膜和中重度二尖瓣狭窄。A, 阿哌沙班；D, 达比加群；E, 艾多沙班；R, 利伐沙班。
注：阿哌沙班尚未在中国大陆获批房颤卒中预防相关的适应症。
参考文献：
Chern-En Chiang, Tze-Fan Chao, Eue-Keun Choi, Toon Wei Lim, Rungroj Krittayaphong, Mingfang Li, Minglong Chen, Yutao Guo, Ken Okumura, Gregory Y.H. Lip, Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Scientific Statement of JACC: Asia (Part 2), JACC: Asia, Aug 23, 2022. Epublished.
审批编号：SC-CN-09136
有效期至：2024/9/20
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