基本资料

性别：男

年龄：37岁

主诉：右下腹痛伴大便性状改变20天

现病史：

2019年5月底开始出现右下腹痛，解粘液便，伴大便变细，2019-06-13查PET/CT提示为“升结肠癌伴多发淋巴结、盆腔腹膜、肝脏及骨多发转移，不完全性肠梗阻。

既往史/家族史：

5年前在外院行甲状腺手术治疗，有痛风病史3年。余无特殊。

                             辅助检查

体格检查：

生命体征稳定，全身浅表淋巴结未及肿大。心肺查体无特殊。腹部平坦，未见胃肠型及异常蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，Murphy征（-），肝、脾肋下未及，右下腹可触及一肿块，大小约6×8cm，质地较硬，有轻压痛，边界不清，活动度欠佳，输尿管移行处无压痛，肝、肾区无叩击痛，腹移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分，可闻及气过水声。

实验室检查：

2020-06-13肿瘤七项：癌胚抗原（E） 30.79(ng/ml)，糖类抗原19-9(E) 2177(U/ml)，糖类抗原72-4(E) 22.48(U/ml)。

影像学检查：

Fig. 1 2019-06-13查PET/CT提示：“1.升结肠近肝曲条块状高代谢病灶，大小约4.0×5.6×7.7cm，考虑为升结肠癌，伴不全性肠梗阻，病灶突破浆膜层侵犯邻近腹膜；2.上述病灶周围腹膜上，上腹部腹膜后区、肝门区，心膈区、膈上、右侧锁骨区多发淋巴结转移；3.盆腔腹膜转移，伴盆腔少量积液，肝脏广泛多发转移灶，最大约2.8×4.6cm，右侧锁骨，胸3左侧椎弓根、左侧髋臼多发骨转移；4.鼻咽部炎症：双侧扁桃腺炎，双侧颈部淋巴结炎性增生，右肺下叶后基底段少许纤维灶，颈胸腰椎多个椎体骨质增生。”

入院诊断：

2019年6月20日行“右半结肠原发灶切除+肝肿瘤活检术”，术后病理提示为“升结肠中-低分化腺癌伴肝转移”。

结合PET/CT检查结果，明确诊断为“结肠腺癌伴多发淋巴结、盆腔腹膜、肝脏及骨多发转移 T4N2M1期”。

治疗方案：

一线治疗方案：

FOLFIRI方案（伊立替康240mg d1 + 5-氟尿嘧啶500mg d1、3500mg ci 46h+四氢叶酸钙600mg d1）

病例检查结果：

患者于7-9开始予FOLFIRI方案化疗1程，过程顺利。患者7月22日开始出现右上腹疼痛，复查肿瘤指标示CEA（44.56→219ng/ml）、CA-199（3756→14130U/ml）及CA724（35.73→119.1U/ml）均较前明显升高，肝功能示ALT 464U/L、AST 206U/L、TBIL 31.8umol/L、DB 20.5umol/L、MB 11.3umol/L。7-23查全腹MR平扫+增强提示：“肝内多发转移瘤，腹、盆腔及腹膜后多发淋巴结转移瘤，骨性胸廓、腰椎、两侧股骨上段及骨盆多发转移瘤，左上腹小肠局部不完全性梗阻，与6-13 PET/CT对比，肿瘤较前进展”。

二线治疗方案：

奥沙利铂 100mg d1+Nivolumab 200mg d1+瑞戈非尼 120mg 每日1次，于每一疗程的前21天连续口服，28天为一疗程

病例检查结果：

7-24改用上述方案化疗后患者右上腹疼痛症状无改善，黄疸进行性加重。复查肿瘤指标示CEA（219→266ng/ml）、CA-199（14130→20181U/ml）及CA724（119.1→146.0U/ml）均较前进一步升高，肿瘤较前进展。

三线治疗方案：

Nivolumab 200mg d1+ipilimumab 50mg d1+伊立替康 280mg d2+瑞戈非尼 120mg 每日1次，于每一疗程的前21天连续口服，28天为一疗程。

疾病进展检查结果：

患者于8月7号改用“Nivolumab +ipilimumab +伊立替康 +瑞戈非尼”治疗后第2天，患者右下腹痛症状明显缓解，黄疸逐日消退，9-4复查肝功能提示ALT 110U/L、AST 98U/L、TBIL 42.5umol/L、DB 34.6umol/L、MB 7.9umol/L，较前明显好转，复查肿瘤指标提示CEA 39.43ng/ml、CA-199 8246U/ml及CA724 16.78U/ml，均较前明显下降。

使用瑞戈非尼期间检查结果

（治疗前后MR结果对比）

2019-09-04复查腹部MR（右侧）示：与7-23 MR片（左侧）对比，肝内多发转移瘤总体较前明显缩小，最大者约为60×35mm。根据RECIST 1.1版评估，疗效达到PR。

安全性评估：

该患者治疗期间耐受性良好，使用瑞戈非尼治疗后曾出现手足皮肤反应，表现为手掌-足底红斑，伴有疼痛，考虑为药物不良反应，根据CTC AE 5.0版评估为2级治疗相关不良事件，经对症处理后，患者皮疹较前消退，疼痛明显减轻。

病例总结：

对于一线化疗失败的晚期难治性MSS/MSI-L型转移性结直肠癌患者，使用基于“Nivolumab +ipilimumab” 双免疫联合加上抗血管生成靶向药及单药化疗的四联方案值得进一步研究，且该方案毒副反应可以耐受。

肿瘤引起的中重度黄疸不一定是双免疫治疗联合靶向及化疗的绝对禁忌症。