作者：复旦大学附属华山医院神经内科血管组 洪澜

移动卒中单元（mobile stroke unit, MSU）是指装备车载CT同时配备训练有素的神经急救医生的救护车，能够进行卒中的院前治疗。MSU能够极大地缩短急性缺血性卒中患者（AIS）的发病至救治时间，改善患者的临床预后。墨尔本的MSU由一名神经科医生、一名卒中护士、一名放射科技师，两名急救人员组成。替奈普酶（Tenectplase, TNK）相比于传统药物阿替普酶（alteplase，rt-PA），由于其价格较低，半衰期较长，且只需进行一次性团注，更利于AIS的院前急救。来自墨尔本大学附属皇家墨尔本医院的团队展开了TASTE-A试验，假设使用MSU在院前超早期进行TNK溶栓治疗，相比于rt-PA溶栓更易于改善AIS患者的灌注。

TASTE-A是一项由研究者发起的、随机、开放标签、盲法评价结局、II期、优效性临床试验。自适应设计，样本量可重新调整。研究纳入标准如下：

1. 年龄≥18岁

2. 发病至给药时间<4.5 h

3. 病前mRS≤3

4. 经MSU CT扫描考虑半球急性梗死

符合条件的患者在MSU上，经知情同意后，将被随机至0.9 mg/kg rt-PA组或0.25 mg/kg TNK组，基线NIHSS评分作为分层因素。到达医院（5家三级医院）后将进行标准多模式CT扫描，包括灌注CT以进行主要终点评估，以及后续治疗。该研究的研究终点如下：

1.主要终点

  到院后CTP的低灌注体积（延迟时间>3s）

2.次要影像学有效性终点——影像学

1）24小时CTP复查与到院后CTP检查的再灌注体积百分比

2）24小时MRI与到院后CTP检查的梗死体积进展

3.次要临床有效性终点

1）治疗24小时后的NIHSS评分与MSU上基线NIHSS评分之差

2）患者90天mRS各评分比例，校正基线NIHSS与年龄

以有序分类变量分析以及以二分类变量统计（mRS 0-1 vs 2-6; mRS  0-2 vs 3-6）

4.次要安全性终点

1）90天mRS 5-6比例

2）90天任何原因导致的死亡

3）任何脑实质血肿

4）治疗后36小时内脑实质出血以及症状性颅内（症状性颅内出血定义为与临床症状相关的蛛网膜下腔出血，以及PH2型颅内出血转化，合并急性NIHSS与基线相比增加至少4分）

5.流程相关次要终点

1）MSU CT扫描后5分钟内进行溶栓比例

2）MSU CT扫描完成后至溶栓开始时间

       TASTE-A研究自2019年6月20日启动至2021年11月16日结束，共筛选530名患者，其中162名患者进行了溶栓治疗，其中104名患者最终纳入本研究。其中55名患者进行TNK溶栓，49名患者进行rt-PA溶栓。发病至MSU治疗的中位（四分位间距）时间为95（66-135）分钟，MSU治疗至到院的中位（四分位间距）时间为47（33-69）分钟，有20%的患者在发病60分钟内进行了溶栓治疗。入组患者的中位（四分位间距）年龄为73 （61-83）岁，中位（四分位间距）基线NIHSS为8（5-14）分。104名患者中有94名在MSU上同时进行了CTA扫描，其中46名患者有大血管闭塞。两组其余基线情况见表1。

      研究结果显示，TNK组的到院后低灌注体积的中位（四分位间距）为12（3-28）mL, rt-PA组的到院后低灌注体积的中位数（四分位间距）为35（18-76）mL, TNK组明显低于rt-PA组（发生率比值0.55， 95% CI 0.37 -0.81， P=0.003）。次要终点分析中，TNK组的24小时NIHSS下降中位数（四分位间距）为1（0-6）分，也显著高于rt-PA组（中位数 [四分位间距] 为0 [0-3]分, P=0.03）。两组在溶栓后36小时内均未发生实质性出血或症状性颅内出血。由于样本量限制，两组的90天mRS并无统计学差异。同时分析显示，TNK组的患者发病至MSU到达时间更长（TNK 组中位数69分钟，rt-PA组中位数46分钟，P=0.044），但是MSU到达至溶栓时间更短（TNK 组中位数40分钟，rt-PA组中位数37分钟，P=0.005），进行车载CT扫描至溶栓时间也更短（TNK 组中位数13分钟，rt-PA组中位数19分钟，P=0.001）。其余次要终点见下表2及表3。

表2. 主要终点及次要临床有效性终点和安全性终点

表3. 影像学终点和流程相关终点

TASTE-A研究得出，超早期使用TNK溶栓与rt-PA溶栓相比，能够使患者更快地获得溶栓治疗，能够更有效地降低患者的低灌注体积，使患者的临床症状得到早期改善，为移动卒中单元使用TNK溶栓提供了强有力的证据。TASTE-A不仅将溶栓治疗置于院前急救环节，同时在院前急救环节进行了药物临床试验，体现了澳大利亚强大的医疗急救系统。然而对于我国来说，搭配车载CT的卒中单元尚且为稀缺资源，无法得到普及，因此TASTE-A研究对我国卒中急救的发展方向的启示在于，我们或许不应局限于大力发展新药临床试验，更应当对卒中急救的环节流程以及资源配置进行投资发展，全方位地改善卒中患者的院前急救。

参考文献：

Bivard A, Zhao H, Churilov L, et al. Comparison of tenecteplase with alteplase for the early treatment of ischaemic stroke in the Melbourne Mobile Stroke Unit (TASTE-A): a phase 2, randomised, open-label trial. The Lancet Neurology. 2022;