慢性肾脏病（CKD）是我国重大公共卫生问题，其患病率高、知晓率低、预后差、医疗费用昂贵，严重危害人民的健康。为进一步响应“健康中国2030”战略，我国近年大力加强CKD管理，但如何建立并完善符合国情及地区特点的CKD防治及管理体系，如何建立各级医院CKD管理团队，实施患者全程管理，目前仍处于探索过程，存在较多“痛点”。

在此背景下，中国医学论坛报拟邀请不同中心的肾内科专家进行访谈，分享CKD管理体系建设经验，畅谈CKD的全程管理，介绍各中心的特色医疗模式。本期我们有幸邀请到绍兴市人民医院肾内科主任沈水娟教授，以下整理访谈精粹，以飨读者。

早期CKD患者会出现尿常规异常（如血尿、蛋白尿），生化检查提示肌酐升高，但可以临床症状是轻微的，甚至无任何症状，因此CKD也被称为“沉默的杀手”。沈水娟主任非常重视CKD早筛早诊的工作，她指出，当前老百姓对高血压、糖尿病、心肌梗死、卒中或者肿瘤的知晓率、重视程度都比CKD要高，这正是CKD筛查或者管理工作推进过程中的重难点。

科普活动

一方面，对CKD的不重视导致人群主动筛查的意愿度低。为促进CKD的早筛早诊工作，绍兴市人民医院CKD全程管理中心常规在门诊大厅配备了尿检机。尿检机配备初期，大家新鲜感较足，每月大概有300~400人主动进行筛查，但随着时间推移，后续主动进行筛查的患者越来越少。

义诊活动

另一方面，对CKD的不重视导致那些筛查出异常的患者不积极配合就医。在卫健委政策的支持下，绍兴市每年都会进行免费的人群体检，检查项目包括肾功能指标。当时有一个社区普查的6000多位老年人中有200~300人存在肾脏问题。因此沈水娟主任团队特地提前至社区的卫生行政中心安排给这些人发送肾内科义诊通知短信。然而当时仅30余人前来义诊，绝大部分人或是不重视，或是由于客观原因未能就诊。

作为绍兴市医学会肾脏病分会主任委员，沈水娟主任除院内的科普活动外，在每年的世界肾脏日都会通过电视台或者报纸等形式进行科普教育；或者每次有机会到社区/基层义诊，都通过线下形式宣传，希望能够促进老百姓早筛查、早诊治；同时也为社区医护人员普及CKD防治知识。沈水娟主任表示，CKD早筛早诊工作任重道远，加强CKD科普、提高CKD知晓率是需要着重突破的。

沈教授给社区医护人员普及CKD防治知识

“对早期CKD患者全程管理，延缓肾脏替代治疗进程意义重大。”

绍兴地区来透析患者一年的治疗费用大概是10万元，医保报销后，患者自费大概2万~3万元，而CKD早期阶段的一年自费花费仅1万左右。沈水娟主任指出，从成本效益及患者生存质量来讲，与透析阶段的管理相比，CKD早期阶段的管理更有意义，更有价值。

要做好CKD的精细化管理，仅靠医生是不够的，患者的依从性也非常重要。沈水娟主任介绍了2个初诊情况类似，但由于依从性差异导致结局完全不同的病例。

病例1 患者2019年初诊时肌酐水平约120umol/L，治疗期间依从性很好，定期随访，获得了精细的管理，因此至今4年病程期间，其蛋白尿、血压和肌酐都控制得比较好；病例2的初始情况比病例1好，但是这个患者的随访依从性很差，大概隔了一年才来随访，他的肌酐水平从2019年的110umol/L左右逐步增长到2022年的1800umol/L，去年开始透析替代治疗，今年已经行肾移植。

“CKD全程管理中心建设中专科护士承担了重要职责，相当于‘半个医生’。”

CKD管理是方方面面的，包括用药指导、营养管理、心理指导、运动指导、健康知识宣教等等。专科护士的设置是CKD全程管理中心建设中非常重要的一个环节。

沈水娟主任介绍，绍兴市人民医院CKD全程管理中心的人员配置包括肾内科医生、专科护士、营养师和药师，但肾内科医生的门诊节奏比较快，平均一位患者仅约5min就诊时间，此外尽管CKD全程管理中心配备了药师和营养师，但多数患者主观性不强，不愿意另外挂营养科或者说多学科诊疗（MDT）的就诊号。

因此大量工作会兼并到专科护士这边，这对护士的质量提出了非常高的要求，包括学习能力强、知识面广、责任心强、有奉献精神、愿意花大量时间和患者沟通答疑等。沈水娟主任表示：“毛丹璐护士为绍兴市人民医院CKD全程管理中心的工作做出了非常大的贡献，非常感谢！”

“多方面助力，推进CKD管理，以微薄之力造福社会。”

至今2年，绍兴市人民医院CKD全程管理中心共入组了1000例患者，沈水娟主任对此并不满意，希望能够管理更多的患者，尤其是需要将管理患者扩展至CKD1~2期。那么如何依托于CKD全程管理中心，进一步做好CKD患者的管理工作？沈水娟主任表示，除了平台硬件/软件设施的支持外，政府、社区的支持也非常重要。

对于CKD全程管理中心的未来规划，沈水娟主任定的目标是入组人群扩展至CKD1~2期患者，数量上要求平均每天新增入组3~5例，一年至少1000例；筛查方面，每天至少筛查20个人。“以微薄之力造福社会，目标定得更高一点，管理的病人就多一点！希望通过CKD全程管理中心平台能够把本地的CKD患者都管理起来，降低CKD患者的透析率，助力‘健康中国2030’。”沈水娟主任这样祝愿道。