黄峻教授

★ 南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）教授、主任医师、博士生导师

★ 国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任

★ 中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任

★ 中国医师协会心力衰竭分会名誉主任

★《中华心力衰竭和心肌病杂志》名誉主编

★ 美国心脏学院专家会员（FACC）、欧洲心脏病学会专家会员（FESC）

心率增快究竟是心衰的危险标志物（risk marker），还是危险因素（risk factor）？抑或两者兼而有之？是一个问题。

流行病学研究是明确的：弗雷明汉研究长达 36年的前瞻性观察表明，静息心率快的人较之心率较慢的人冠心病及各种心血管事件甚至死亡的风险显著增高。队列分析表明心率增加和心衰事件相关：基线心率与慢性心衰患者1年死亡率呈正相关（CIBIS Ⅱ研究），类似的结果可见于其他经典心衰研究的亚组分析，同样提示基础心率较慢，心血管死亡和再住院等事件发生率也较低。

心率快可以引起心衰吗？对此现在已无人质疑了。最典型的例子莫过于心动过速型心肌病，快速心率不仅可导致心肌肥大、心脏扩大，甚至最终发生心衰。近几年受到关注的应激性心肌病，也是由于交感神经的过度兴奋和激活。

心率增快和心衰之间联系的病理生理学途径也是清晰的。持续心率增快使心肌能量代谢恶化和左室功能障碍，减少心脏舒张期充盈时间、增加心脏做功和心肌耗氧，可诱发心肌缺血、心律失常和猝死；也导致动脉粥样硬化发生、斑块形成，还使心肌收缩力下降、左室后负荷增加、冠脉供血下降，导致左室肥厚和（或）心室重构，并进展至心功能不全和心衰。

心率持续增快，排除其他生理和病理因素，主要还是交感神经系统兴奋性增高的表现。心衰发生的基本机制为心肌重构，后者又主要由于神经内分泌的过度激活，其中最主要的是交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）。而且，交感神经的激活出现在RAAS激活之前。一旦发生心肌重构，后者又进一步促进神经内分泌系统的激活，形成恶性循环，导致心衰并最终进展至终末期阶段。

为什么此前未能对心率是心衰的危险因素下结论呢？主要由于缺乏直接的前瞻性干预研究的证据。此种研究和证据迟迟未得，又归结于缺少一种单纯降低心率的药物。因为β受体阻滞剂具有广泛的作用，其对心衰的有益疗效并不能仅仅归结于降低心率。这就迫切需要一种单纯降低心率的药物，伊伐布雷定就是这样的药物，其出现可以说恰逢其时，也为心率增快是心衰危险因素的长期争论，是耶？非耶？一锤定论！

心率增快可以独立预测心衰人群心血管事件发生的风险。与正常心脏不同，衰竭心脏心率增快，并不能发挥代偿作用，心肌收缩力不能增加反而降低。SHIFT研究的安慰剂组按基础静息心率不同分为5组，主要复合终点（心血管死亡/心衰住院）发生率在心率最快组（＞87次/分）最高，心率最低组（＜70~72次/分）则最低。心率增加1次/分，风险增加3%；心率增加5 次/分，风险增加达16%。

降低心率可以改善心衰患者的预后。这在SHIFT试验中得到证实。入选患者在随机分组前均进行了标准和优化的金三角治疗，与安慰剂组比较，中位数随访时间22.9个月中，伊伐布雷定组使平均心率降低12.5次/分，这种心率降低作用可以转化为主要复合终点显著降低18%的有益临床疗效。SHIFT试验中国亚组结果更为令人信服，治疗组与安慰剂组比较，主要复合终点降幅甚至达到44%，提示降低心率治疗很适合中国心衰患者。这样的结果不仅表明伊伐布雷定是心衰治疗的有效药物，同时也证实减慢心率的治疗是卓有成效的。

这一结果临床意义重大，首次传达出一个清晰信息：心衰患者心率增快不仅是一个危险指标，也是危险因素，即也是促进心衰进展和各种相关不良事件发生的原因之一，降低心衰患者的静息心率应成为不可或缺的基本治疗举措。控制心率将成为心衰治疗的一个新靶标。

单纯降低心率也可改善心衰症状。传统应用的金三角[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂]均不能改善心衰的症状。具有良好改善症状作用的药物为利尿剂、沙库巴曲缬沙坦和伊伐布雷定。包括26项研究的荟萃分析显示，心率降低可显著改善心衰患者左室射血分数（LVEF）。心衰患者的心率越快，症状越重，纽约心脏学会（NYHA）心功能分级较高。临床研究还表明，与安慰剂相比，伊伐布雷定降低心率可显著提高心衰患者堪萨斯城心肌病生活质量量表（ KCCQ ）问卷的总体评分和临床评分（SHIFT研究生活质量亚组），也能改善各种心功能指标如6分钟步行距离、LVEF和NYHA分级等。