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病毒性脑炎的诊疗要点

2023-09-08作者：论坛报木易资讯

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本文作者：复旦大学附属华山医院感染科张琪然

一

定义与病因

病毒性脑炎是指病毒感染引起的脑实质的炎症。相比于细菌感染，病毒感染更易引起脑炎。

病毒感染引起脑炎有两种主要方式，一种是直接侵入脑组织，常常是继发于病毒血症，或通过病毒性脑膜炎进展，或经周围神经的逆行播散而发生；另一种则是通过引发自身免疫反应引起感染后脑炎，也称急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis, ADEM)¹。

前者组织学检查可发现神经元病变，脑组织或脑脊液中可以分离和检测到病毒。最常分离出的病毒包括肠道病毒(如埃可病毒、柯萨奇A组和B组病毒及其他肠道病毒)、副肠孤病毒、HSV 1型和2型、其他疱疹病毒科（EB病毒[Epstein-Barr virus, EBV]、水痘-带状疱疹病毒[varicella-zoster virus, VZV]、巨细胞病毒[cytomegalovirus, CMV]、人疱疹病毒6型[human herpesvirus 6, HHV6]）、流感病毒和虫媒病毒(拉克罗斯病毒、西尼罗病毒[West Nile virus, WNV]和其他虫媒病毒)。较少见的引起病毒性脑炎的病毒还包括：尼帕病毒、狂犬病毒和日本脑炎病毒等^2-4。

后者无法检测到病毒，并且组织学无神经元病变，而是以血管周围炎症和脱髓鞘病变为主，可以继发于各种病毒感染，除前述病毒外，腺病毒、新冠病毒、麻疹、腮腺炎和风疹等也可引起，儿童中更为常见。

二

临床表现

除了中枢神经系统感染常见的发热、头痛、恶心呕吐症状外，病毒性脑炎有神经系统功能障碍征象，包括神志改变(意识水平下降、嗜睡、人格改变、行为异常)、癫痫发作和/或神经系统定位体征（言语或运动障碍）。

病毒性脑炎患者常常在病程早期还可以观察到其他部位病毒感染的症状，这也是怀疑病毒性脑炎诊断的重要线索。比如口鼻等部位红色小水疱（HSV）、沿单侧周围神经分布的成簇水疱或周身性红色斑丘疹及疱疹（VZV）、腮腺炎（腮腺炎病毒）、弛缓性麻痹及斑丘疹（WNV）等，还可以表现有呼吸道症状和流感样症状等。

三

诊断方法

症状和流行病学史

病毒性脑炎首先通过临床表现和流行病学史进行疑诊。前述脑炎症状和其他病毒感染征象是疑诊的重要线索。此外，患者的易感性（过度劳累等）、季节性发病和特殊的旅行或暴露史，也是疑诊的线索。夏末至秋季常常是病毒性脑炎的发病高峰，与虫媒病毒和肠道病毒的地方性流行有关。而特殊的旅行史，如WNV在美国常见，尼帕病毒偶见于东南亚地区等，也可以作为考虑的依据。蚊虫、动物咬伤等，也是指向虫媒病毒、狂犬病毒等的线索。

脑脊液检查

疑似病毒性脑炎患者需将脑脊液分析作为初始诊断步骤⁵。、病毒性脑炎的脑脊液特征：

①

脑脊液白细胞计数增加，但通常低于250/mm³。分类计数显示淋巴细胞占优势，然而早期感染可能显示中性粒细胞占优势。

②

脑脊液蛋白浓度升高，但通常低于150 mg/dl。

③

脑脊液糖通常正常(脑脊液糖/血糖＞0.5)，但在HSV、腮腺炎或一些肠道病毒感染时偶尔会出现轻中度下降（0.6~2.2 mmol/L）。

④

通常无红细胞(在非创伤性穿刺时)，但HSV-1感染或发展为坏死性脑炎时红细胞数量可以较高。

影像学检查

脑炎患者CT或MRI检查可能有或无影像学异常，主要用于排除其他病变和支持目前的诊断。CT扫描有助于排除占位性病变，且脑积水的发现可能提示非病毒性原因⁶。另外，MRI中异常信号的位置有时可提示特定病因，如颞叶受累强烈提示HSV脑炎、丘脑或基底节受累见于呼吸道病毒、虫媒病毒引起的脑炎等。

四

鉴别诊断

非感染性疾病：可以有脑实质累及症状的疾病还包括原发性颅内肿瘤或转移性肿瘤、药物不良反应、自身免疫性或副肿瘤性疾病等，需要通过影像学检查和病史采集等进行鉴别。

其他中枢感染：脑脓肿、梅毒、结核性脑膜炎和部分真菌性脑膜炎也可能引起意识状态改变和神经精神症状。了解患者的基础免疫状态、完善影像学检查和脑脊液病原学检查可以进一步鉴别。

五

治疗和管理

目前针对病毒性脑炎的治疗主要是对症治疗，如控制发热、保持水电解质平衡，甘露醇等降低颅压，酌情使用糖皮质激素改善炎症和水肿；另外，由于阿昔洛韦(10 mg/kg IV，8小时1次)治疗对HSV-1、VZV等部分病毒感染有降低死亡率或降低并发症发病率的作用，在考虑病毒性脑炎时可以作为经验性治疗尽早启动⁷^,8。