病程介绍　患者为26岁男性，因“胸痛31个小时”于2018年8月5日14点入院。

患者8月4日早餐后突发胸痛，为胸骨后疼痛，呈绞痛，大汗淋漓，其间呕吐1次，呕吐物为胃内容物。至外院多次查肌钙蛋白I呈递增趋势（cTnI 0.302 ng/ml，8月4日15:27）。心电图提示Ⅲ、aVF、V₁~V₄导联异常Q波。大动脉CT血管造影（CTA）未见明显异常。外院按“心包炎”给予患者抗感染、抑酸、扩血管等处理，但胸痛仍持续未见缓解。

8月5日转至当地第一人民医院，心电图提示窦性心律与室性逸搏交替出现，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可见Q波，V₁~V₄导联ST段弓背样向上抬高（图1）。

当地第一人民医院查cTnI 13.26 ng/ml，建议进一步行冠脉造影。患者家属经商议后，转至苏州大学附属第一医院进一步治疗。

既往史　高血压史半年，未正规控制血压。吸烟史十年。

家族史与个人史　否认冠心病家族史。2年前消防武警退役。

入院查体　脉搏80次/分，血压90/60 mmHg（多巴胺5 μg/kg·min维持中），急性面容，呼吸急促，颈静脉充盈，两肺可及湿啰音，心率80次/分，律不齐，可及频发早搏。入院后考虑为急性下壁心肌梗死（心梗）、陈旧性前壁心梗可能性大，心功能Ⅳ级（Killip分级）。

图1 当地医院心电图

患者26岁，胸痛伴cTnI进行性升高，心电图表现为前壁、下壁Q波形成。虽然患者年轻，但诊断仍首先考虑急性心梗，再考虑心肌炎、心包炎或应激性心肌病。鉴别诊断最重要的是明确冠脉情况，于是立即行冠脉造影术。

造影显示右冠远段完全闭塞，造影剂潴留，提示急性闭塞（图2）；左冠造影可见回旋支未见明显狭窄，前降支次全闭塞（图3）。

虽然患者胸痛已31小时，但考虑到胸痛仍未缓解，且血压不能维持，存在心源性休克的表现，和家属充分沟通后，决定对右冠行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

介入治疗前先经股动脉植入主动脉内球囊反搏（IABP），压力触发，1：1模式，反搏压可维持在98~105 mmHg。

经桡动脉行PCI，6FJR4指引导管送至右冠开口，Sion导丝送至右冠远端，2.5 mm×20 mm球囊扩张右冠闭塞处。球囊扩张后血流恢复不满意，冠脉内注射替罗非班，血流仍未恢复。再送入ZEEK血栓抽吸导管，反复抽吸，吸出红色条状血栓5条。

抽吸后血流部分恢复，可达心肌梗死溶栓治疗（TIMI）血流分级2级，右冠远段可见血栓影。再次球囊扩张右冠远端，复查造影，血流再次受阻。再行血栓抽吸，抽出红色小血栓3条。复查造影，血流不能恢复，继续血栓抽吸。手术共耗时86分钟，历经数十次抽吸，右冠总算恢复TIMI2级血流（图4）。

图2 右冠远段完全闭塞　　　　　　　　图3 前降支次全闭塞

图4 历经数十次抽吸，血流勉强恢复　　图5 前降支植入支架术后

图6 复查造影右冠远端仍有血栓影　　　　图7 右冠支架植入术后

右冠开通后就面临两个抉择：是先下台等患者病情稳定后再行前降支PCI，还是立即行前降支PCI。

考虑到右冠血栓负荷重（TIMI2级血流）；右冠急性闭塞，前降支次全闭塞，在IABP和去甲肾上腺素的帮助下，血压才可勉强维持在95~105/60~65 mmHg；患者仅26岁，家属预期高等因素；最后果断决定即刻行前降支介入治疗。因为笔者根据临床经验，不开通前降支患者可能无法存活。

送Sion导丝至回旋支远端，再反复尝试，成功送Sion导丝通过前降支闭塞段。在使用1.5 mm×15 mm和2.5 mm×20 mm球囊序贯扩张后，于前降支分别植入2.75 mm×30 mm和3.0 mm×24 mm药物洗脱支架各一枚。最终前降支血流恢复TIMI3级，未见明显残余狭窄（图5）。调整好气囊位置，保留IABP，拔除桡动脉鞘管。

回病房后继续给予去甲肾上腺素静脉维持。给予标准的阿司匹林、替格瑞洛双抗治疗，他汀调脂治疗。考虑到患者右冠血栓负荷重，予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂依替巴肽静脉维持48小时，而后改用依诺肝素皮下注射。

术后患者胸闷症状逐渐缓解，超声心动图提示左心室前壁、下壁、后壁活动幅度减弱，射血分数40%。患者平稳恢复，去甲肾上腺素逐渐减量并于8月7日停用，8月8日拔除IABP。9日加用美托洛尔，10日加用培哚普利，13日美托洛尔缓释片加量至47.5 mg。

15日复查冠脉造影，前降支支架内通畅，右冠血流TIMI2~3级，仍可见血栓影（图6）。于右冠远段再次植入2.5 mm×18 mm药物洗脱支架1枚（图7）。8月19日患者顺利出院。

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