甘静雯教授
通州区梨园社区卫生服务中心主任

论坛报：作为通州区梨园社区卫生服务中心主任，您深耕基层卫生健康多年，请您谈谈您在工作中都有哪些创新思路和举措？在实际工作中产生了怎样的效果？

甘静雯教授：在面对城市副中心的快速发展和深化医改的挑战中，中心强化内部管理，紧跟政策导向，创新体制机制，将百姓的就医需求与智慧家医、基本公共卫生服务工作完美融合：

一、筑牢根基练内功  守正出新干实事

中心在辖区内建立4个诊疗区域，下设10个社区卫生服务站（社区站均设立全科医疗科、医学检验科和中医科），近五年实现了门诊量从11万增加至32万的跨越式发展。同时中心依托区域医联体框架，借助“北京市名中医身边工程”、 中医“五联动示范工程”、“通州区运河中医药薪火传承工程”以及与城四区优秀社区卫生服务中心建立“手拉手”关系，为医务人员提供“请进来  走出去”等多种方式的进修学习机会，从而不断提升大家的诊疗水平，此外中心不断优化资源配备、服务质量等，于2020年顺利通过市级考核，达到“优质服务基层行活动”评审推荐标准。

二、创新爱老服务模式  绘制老有所“医”美好蓝图

当前北京市正处于人口老龄化快速发展阶段，为进一步完善老年健康服务体系，满足老年人多样化、多层次的健康服务需求，中心通过设施改造、流程设计、业务技能提升、人员培训等方式，不断规范老年健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护等社区老年健康服务工作，尽全力为老年人提供更加安全、友善、适宜的医疗环境，使老年人就医体验得到大幅度提升，于2020年创建成为通州区首家社区“北京市老年友善医疗机构”，本年度已完成“北京市社区老年健康服务规范化建设”市级线上评价验收。

论坛报：目前家庭医生签约工作是社区卫生工作的重点，您在这方面是如何开展的，有什么经验？

甘静雯教授：为全面推进分级诊疗制度建设，落实家医签约服务制度，完善社区卫生服务运行机制，中心本着在实践中探索的原则，率先在全区推广方庄社区卫生服务中心“一固定、三协同、五智慧”的智慧家医服务模式，成立33支家医签约服务团队，建立18个个性化服务包,并结合自身优势不断探索，将中医药服务与家庭医生签约服务全面融合，让居民体验到签约医生更具有专业优势和“专全结合”特色的履约服务。如在老年人、慢性病患者的签约服务中，为签约对象提供中药、针灸、推拿、拔罐、贴敷等中医适宜技术和其他养生保健指导等个性化服务，引导大家应用中医药保健养生知识。此外，中心与软件公司积极研发，开拓互联网+医疗助力家庭医生签约服务新模式：中心在全区率先引入国家指南人工智能慢病管理系统、惠每临床决策支持系统、处方前置系统、人工智能外呼系统、大经中医辅诊系统，并将新公卫系统与健康小屋体检系统、身边医生手机APP、MMC系统进行对接，在提高医务人员工作效率的同时，让更多的患者感受到了家医签约带来的便捷服务。

论坛报：社区慢病管理工作也是社区卫生工作的难点，请问您是如何开展的，有什么成功经验？

甘静雯教授：

一、MMC“一站式”诊疗服务  助力患者规范化管理

2018年5月，中心在上海交通大学医学院附属瑞金医院、首都医科大学附属北京潞河医院的大力支持下，实现“1+X”医联体，成立北京市首家社区标准化代谢性疾病管理中心（MMC）。中心与合作单位本着方便患者、就医可及的原则，借助互联网技术，采取远程会诊、资源共享等方式，使辖区百姓在家门口的社区医院就能享受到与三级医院同质化的糖尿病管理服务，2019年11月，中心顺利通过考核，正式挂牌成为MMC大家庭中的一员，由于中心在区内MMC项目取得了良好的社会反响，有效促进了“1+X”模式在全区内推广，目前中心约有400名糖尿病患者加入MMC管理。

二、依托医联体框架  促进社区呼吸系统疾病全程管理

     呼吸系统疾病是临床最常见的一类疾病，其患病率、死亡率与致残率高，疾病负担巨大，已成为我国最为突出的公共卫生与医疗问题。为提升呼吸慢病综合管理水平，近年来，中心加强与医联体合作单位首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸科、首都医科大学附属北京潞河医院呼吸科的紧密合作，培养社区呼吸慢病管理“首席医生”，并通过多种途径实现呼吸慢病筛查全覆盖，为居民开展肺功能筛查，对于筛查出的呼吸系统疾病患者，为其制定规范化和个性化相结合的干预方案，给予用药、生活指导，帮助患者做好早期诊断、病因鉴别与治疗监测，全力将中心打造成为高标准、高质量、富有梨园特色的呼吸诊疗团队。此外中心先后建立国家级“基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治体系与能力建设项目优秀单位”、首批“社区卫生机构呼吸慢病管理规范化建设示范培训基地”。

三、开设“双心”门诊   让心更健康

在长期的诊疗过程中，中心医务人员发现心理因素与心脏疾病的关系尤为密切。对于所有心脏疾病，都应重视精神心理干预，以促进康复。为此，中心成立专项领导小组，制定详尽的工作方案、制度及工作流程，配备相应设施设备、药品等，并选派多名精兵强将参与相关培训，目前已有5名医护人员经市级“双心”专病培训取得岗位资格。同时中心与首都医科大学附属北京潞河医院、北京中医药大学东直门医院、北京市通州区精神病医院建立专病医联体合作关系，并依托第二批“通州区运河中医药薪火传承工程”，成立赵海滨基层中医传承工作室，选派专人进行跟师学习中医“双心”诊疗技术。

此外，首都医科大学附属北京安贞医院心内科主任刘梅颜教授专家团队为中心“双心”门诊进行北京市专病特色门诊规范化建设指导，目前中心可通过日常诊疗、健康讲座等多种形式为居民开展心理问卷筛查，对符合条件的患者纳入“双心”门诊进行连续性健康管理服务，每年提供至少四次随访和年度评估，必要时请医联体内专家会诊，与“双心”患者100%签署家医签约服务协议。在大家的共同努力下，2021年底中心作为“双心”门诊专病特色科室建设样板间，接受了市级现场评估验收。