01

口咽部念珠菌病

包括急性假膜性念珠菌病（鹅口疮）、念珠菌口角炎、急/慢性萎缩性口炎、慢性增生性念珠菌病等临床类型，以鹅口疮最为多见，艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）、恶性肿瘤、长期应用广谱抗菌药物或糖皮质激素等免疫功能低下患者易感，并常伴有消化道念珠菌病以及播散性念珠菌病的可能。轻症患者以1%～4%碳酸氢钠溶液、0.2%氯己定溶液含漱，制霉菌素悬液（10万单位/ml）每日4次，每次4～6 ml，疗程为7～14 d。中重度患者口服氟康唑200～400 mg/d，治疗14～28 d。替代方案可选用伊曲康唑口服液200 mg，每日1次或泊沙康唑混悬液200～400 mg，每日2次，治疗3d后改为每日1次，总疗程为14～28 d。氟康唑治疗无效患者可给予伊曲康唑口服液（200 mg/d）、泊沙康唑口服液（初始3d每日2次，每次400 mg；而后400 mg/d治疗不超过4周），或两性霉素B混悬液（100 mg/ml，每日4次）；也可以给予伏立康唑200 mg/次，每日2次。或棘白菌素类药物或两性霉素B 0.3 mg/（kg•d）静脉滴注。复发性念珠菌口咽炎可口服氟康唑100 mg，每周3次。义齿相关念珠菌病患者应清洗义齿和抗真菌药物联合治疗。AIDS患者，为减少其复发，尽早接受抗人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）治疗至关重要。

02

 念珠菌食管炎　

最常见的症状为吞咽疼痛、吞咽困难，吞咽食物时胸骨后疼痛或烧灼感，常伴鹅口疮，恶心、呕吐、食欲减退、体重减轻，而全身毒血症症状相对较轻。内镜检查多见下段食管壁局部黏膜充血水肿，假性白斑或表浅溃疡。念珠菌食管炎是引起食管溃疡的主要原因之一，如不及时治疗可致坏死性食管炎。首选氟康唑口服，每日200～400 mg，疗程为14～21 d；口服不能耐受时，可静脉滴注氟康唑400 mg/d，或棘白菌素类药物，也可给予两性霉素B [0.3～0.7 mg/（kg•d）]（高等级，强推荐）。氟康唑治疗无效者，可选用伊曲康唑口服液、伏立康唑、棘白菌素类药物、两性霉素B、泊沙康唑混悬液治疗。建议复发患者口服氟康唑每周3次，每次100～200 mg。AIDS患者应尽早接受抗HIV治疗。

03

肠道念珠菌病　

初期轻度腹泻，表现为泡沫样或黏液样便，偶有便中带血，后期为脓血便，出血多时为暗红色糊状黏液便。多数患者伴有腹胀，累及直肠和肛门可引起肛周不适。粪便镜检可见大量菌丝和芽孢，培养有念珠菌生长。通常以对症和支持治疗为主，亦可口服制霉菌素50万～100万单位，每日3次，严重或全身播散者治疗方案参照播散性念珠菌病。

04

外阴阴道念珠菌病

较为常见，孕妇好发。外阴部红肿、剧烈瘙痒和烧灼感是本病的突出症状。阴道壁充血、水肿，阴道黏膜上有灰色假膜，阴道分泌物浓稠，黄色或乳酪样，有时杂有豆腐渣样白色小块，但无恶臭。确诊需分泌物涂片见真菌孢子或菌丝，涂片阴性者需培养证实。外阴阴道念珠菌病的治疗分为局部用药或口服用药，治疗单纯外阴阴道念珠菌病，无论免疫功能低下与否均可局部用药，包括咪康唑软胶囊、克霉唑阴道片或制霉菌素泡腾片；也可选用氟康唑150 mg单剂口服，疗效可达90%以上。对于严重急性外阴阴道念珠菌病患者，给予氟康唑150 mg/72h，2～3剂即可。若为外阴阴道光滑念珠菌病，唑类药物效果不佳时，给予阴道局部硼酸栓剂每日600 mg，疗程为14 d。也可用制霉菌素栓每天10万单位局部给药，疗程为14 d。对于复发性外阴阴道念珠菌病患者，局部或口服氟康唑初始治疗10～14 d，然后每周150 mg治疗6个月，或口服伊曲康唑胶囊200 mg，每日2次，3 d后改为100～200 mg/d治疗6个月。

05

泌尿系统念珠菌病

患者常有尿频、尿急、排尿困难，甚至血尿等膀胱炎症状，少数患者也可出现无症状菌尿，常继发于长期留置导尿管、糖尿病、多发肾结石、输尿管狭窄等易感患者。此外，播散性念珠菌病可经血行播散侵犯肾脏，肾皮质和髓质均可累及，形成脓肿、坏死并导致肾功能损害，临床表现为发热、寒战、腰痛和腹痛。尿常规检查可见红细胞、白细胞，直接镜检可发现念珠菌菌丝和芽孢，脓肿穿刺培养可获阳性结果。但尿培养阳性很难界定污染、定植或感染。同样，尿念珠菌菌落计数对于留置导尿管的患者也不能鉴别定植或感染。泌尿道超声或CT检查有助于发现泌尿系统结构异常、肾积水、脓肿、气性肾盂肾炎以及真菌球。前列腺、睾丸或附睾局部感染较少。氟康唑因其以原型经尿排出，为治疗敏感菌株感染的首选。氟胞嘧啶对除克柔念珠菌以外的其他念珠菌均有较好的抗菌活性，但因其不良反应和单药使用易发生耐药，故建议联合用药。两性霉素B对绝大多数念珠菌有较好的抗菌活性，推荐用于难治性感染，但需动态监测肾功能。两性霉素B脂质体因尿中药物浓度低而不推荐使用。其他现有唑类或棘白菌素类抗真菌药物因尿中药物浓度低，常规不推荐使用，但因其有一定的肾组织浓度，对于难治性感染患者也可酌情使用。对于无症状菌尿患者，多数为定植，以去除易感因素为主。但对于有粒细胞缺乏、准备行泌尿系统手术等侵入性操作的菌尿患者，建议口服氟康唑400 mg/d，或静脉滴注两性霉素B 0.3～0.6 mg/（kg•d），手术患者于术前、术后数天内使用。对于有症状的膀胱炎患者，建议口服氟康唑200～300 mg/d，疗程为2周；复发患者可联合口服氟胞嘧啶，每次25 mg/kg，每日4次，疗程为7～14 d；对于光滑念珠菌、克柔念珠菌等唑类药物耐药菌株，建议两性霉素B 0.3～0.6 mg/（kg•d），疗程为1～7 d，也可以注射用水稀释的两性霉素B（50 mg/L）每日膀胱冲洗，连续5 d。念珠菌肾盂肾炎患者可口服氟康唑200～400 mg/d，疗程为2周；对氟康唑耐药菌株，两性霉素B 0.3～0.6 mg/（kg•d）治疗1～7 d，也可联合氟胞嘧啶治疗。泌尿系统真菌球可通过外科手术或膀胱镜摘除，同时予以抗真菌治疗。对于有肾造瘘管和支架置入患者，条件允许时建议予以拔除或置换，可通过肾造瘘管给予两性霉素B冲洗（25～50 mg，以200～500 ml注射用水稀释）。对于同时并发念珠菌血症患者，初始治疗也可选用棘白菌素类抗真菌药物。

本文节选自《中国成人念珠菌病诊断与治疗专家共识》