壹生资讯-AJNR：SMART综合征的临床和影像学新进展（一）

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AJNR：SMART综合征的临床和影像学新进展（一）

2023-08-14作者：论坛报沐雨资讯

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作者：首都医科大学附属北京天坛医院杨中华

摘要

放疗后脑卒中样偏头痛发作（Stroke-like migraine attacks after radiation therapy，SMART）综合征是颅脑放疗的一种迟发性并发症，表现为亚急性发作的脑卒中样症状，包括癫痫发作、视觉障碍、言语障碍、单侧偏盲、面部下垂和失语症，通常与偏头痛型头痛有关。2006年首次提出了诊断标准。然而，由于SMART综合征的临床症状和影像学特征的不确定性，并且与肿瘤复发和其他神经系统疾病类似，这可能让临床医生采取不适当的临床管理和不必要的有创性诊断方法，因此SMART综合征的诊断具有挑战性。

最近，报道了SMART综合征的各种影像学特征和治疗建议。放射科医生和临床医生应该熟悉这种迟发性放射并发症的临床和影像学特征的新进展，因为识别这种疾病可以让我们选择合适的临床检查方法和管理措施。这篇综述提供了SMART综合征临床和影像学特征的最新进展和全面概述。

SMART综合征是既往接受过颅内恶性肿瘤治疗的成人和儿童人群的一种颅脑放射治疗的迟发性并发症，伴随偏头痛样头痛和脑卒中样症状的亚急性发作。SMART综合征通常是可逆的，但在某些病例中可能会出现延迟恢复或遗留永久性后遗症。有人建议将大于50Gy的辐射剂量作为阈值，但也有较低辐射剂量的报道。

2006年，Black等人提出了SMART综合征的诊断标准，包括以下内容：

1）很早以前（remote history）有颅脑放疗史；

2）颅脑放疗后数年开始的单侧皮质区域的长期、可逆的体征和症状，包括癫痫发作、有先兆或无先兆的偏头痛和卒中样症状；

3）短暂的、弥漫性的单侧脑回增强，不包括先前放疗区域内的白质；

4）排除其他疾病。

然而，自首次提出这个诊断标准以来，进一步报道的SMART综合征病例显示，尽管在其他方面与SMART综合征的特征相匹配，但还报道了不符合这些标准的其他临床和影像学表现。此外，还提出了关于临床和影像学预后因素以及更新了SMART综合征的一系列变异型，包括围发作期假进展（peri-ictal pseudoprogression，PIPG）和放疗后急性迟发性脑病（acute late-onset encephalopathy after radiation therapy，ALERT）。在这篇综述中，我们更新了SMART综合征的临床和放射学特征，并对其病理生理学、临床和放射学特征、管理及其成像模拟进行了全面综述。

流行病学

SMART综合征影响成人和儿童人群，以男性为主。由于其罕见性，总体发病率仍不清楚。发病年龄在3.5至88岁之间，平均年龄约为45岁，发病时间距离脑部放疗的平均时间为14年。放疗可以是全脑放射治疗，也可以是局部放射治疗，如立体定向放射外科、强度调控放射治疗或三维适形放射治疗；SMART综合征中，一般放射剂量>=50 Gy。通常在1.5-2.5个月内恢复，但一些SMART综合征恢复不完全或复发。

最近，据报道，症状不完全恢复和持续时间较长者在年长患者中更常见，与男性患者相比，女性SMART综合征的复发率更高。

病理生理

SMART综合征的病理生理学机制是多因素的，但尚未完全阐明。迟发性脑放射损伤包括白质坏死、血管内皮损伤、脱髓鞘和胶质增生。关于SMART综合征的上述病理生理学，几乎没有组织学证据。此外，放射诱导线粒体功能障碍与SMART综合征的病理生理学有关（图1）。

图1. A，通过产生活性氧（O2）和自由基，电离放射直接或间接损伤线粒体DNA。B，这些变化改变了电子转运链的功能，电子转运链由复杂蛋白质（I––V）组成，介导三磷酸腺苷的产生，并可能导致线粒体受损。此外，O2可以作为线粒体间通讯的信号分子，并弥散到附近的线粒体，进一步损害线粒体的功能。C和D，神经元和内皮细胞的线粒体功能障碍可导致可用的ATP减少，从而导致神经元和血脑屏障内皮功能障碍。神经元和血脑屏障内皮细胞中ATP不足会损害细胞内和细胞外间隙的离子稳态，并导致神经元过度兴奋，从而引发随后的皮层扩散抑制

放射诱导线粒体功能障碍

电离放疗损伤肿瘤细胞内的DNA，而且会损伤放射场内的正常脑组织，即可以直接损伤，也可以通过产生自由基或活性氧（reactive oxygen species，ROS）造成间接损伤。电离辐射会造成线粒体永久性损害，导致线粒体持续产生ROS。线粒体ROS可以作为线粒体间和线粒体-核通讯的信号分子，并促进随后的长期辐射作用。神经元和内皮细胞线粒体的损伤可造成电子传递链的功能改变。因此，神经元和内皮细胞中线粒体受损会引起三磷酸腺苷（ATP）的减少，从而造成神经元和血脑屏障内皮功能障碍。神经元和血脑屏障内皮细胞中可用的ATP不足会损害细胞内和细胞外间隙中的离子稳态，并导致神经元过度兴奋。

同样，MELAS的病理生理机制也是线粒体功能障碍导致的ATP供应不足，这与致病性线粒体DNA基因突变有关。

神经元功能障碍

辐射诱导线粒体功能障碍损害神经元，这是由于可用ATP的减少而出现Na，K-ATP酶功能障碍所致。Na、K-ATP酶在维持细胞外离子稳态中起重要作用。当Na，K-ATP酶受损时，K离子和谷氨酸从细胞内转移到细胞外间隙。谷氨酸与N-甲基-D-天冬氨酸受体和a-氨基-3-羟基-5-甲基-4-异恶唑丙酸受体结合，这两种受体主要位于树突棘、突触前和突触外区域。细胞外谷氨酸的升高导致Na离子和Ca离子通过N-甲基-D-天冬氨酸受体大量流入神经元。Na内流导致神经元肿胀，这是可逆的，而细胞内Ca离子的升高导致神经元过度兴奋。

血脑屏障内皮功能障碍

在细胞外液中，血脑屏障内皮细胞保持离子稳态，其中K离子水平受到血脑屏障离子转运如Na、K-ATP酶的调节。由于可用ATP不足，血脑屏障离子转运功能降低，可导致CSF中K离子浓度增加，并导致神经元过度兴奋。

神经元过度兴奋被认为会引发皮层播散性抑制，这是一种缓慢传播的神经元临时区域去极化波，伴随着该区域所有自发或诱发的电活动的抑制，在脑脊髓炎急性期、偏瘫性偏头痛和癫痫持续状态中都可以观察到。

在核成像和灌注成像中，神经元兴奋性以高代谢/高灌注为特征，而随后的播散抑制表现为低代谢/低灌注。这些影像学特征可用于区分其他病因，如肿瘤（肿瘤复发、颅内转移和软脑膜癌）。

其他病理生理机制

迟发性放射性脑损伤会引起血管失调，导致血脑屏障破坏和脑水肿，这与后部可逆性脑病综合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES）的病因相似。后循环血管似乎更容易发生失调或受到损伤。然而，病理生理学是否有一定程度的共同性仍有待确定，特别是考虑到血管损伤的不同病因机制以及分布的差异，因为PRES通常累及双侧后循环，而SMART综合征通常发生在单侧，不符合血管分别。

续：

AJNR： SMART综合征的临床和影像学新进展（二）

AJNR： SMART综合征的临床和影像学新进展（三）

来源：脑血管病及重症文献导读

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