壹生资讯-反复发作性血压升高伴心悸、手抖1例【附PDF全文下载】

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反复发作性血压升高伴心悸、手抖1例【附PDF全文下载】

2021-12-15作者：论坛报沐雨经验

高血压原创心内病例集锦

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作者：北京大学人民医院刘靖姚丽霞王阳阳邓利华

临床资料

1例61岁男性患者，主因“血压波动1月余，心悸2天”入院。

患者于1个月前无明显诱因出现头晕、双手抖动，测血压214/90mmHg，无头痛、肢体活动障碍及意识障碍，无胸闷、胸痛、黑矇，自行含服卡托普利12.5 mg，30分钟后症状渐缓解，测血压160/80 mmHg。患者至北京世纪坛医院就诊，完善各项检查后均未发现异常。

此后患者多于晨起及午睡后出现血压波动，最高可达210/110 mmHg，含服卡托普利后血压可降至160/80 mmHg。近1个月来，患者上午血压一般在（100~110）（/50~70）mmHg，下午血压在（130~140）/（70~80）mmHg，午睡后血压＞140/80 mmHg即自行口服福辛普利1片。

2天前患者无明显诱因出现心悸，自诉心率可达110~120次/分，测血压140/70 mmHg，自行服用比索洛尔1.25mg及硝酸甘油喷雾剂，30分钟后心悸症状缓解。2天来患者上述症状发作2次，为进一步诊治来我院。

发病以来，患者意识清楚，精神可，饮食、睡眠尚可，大、小便无异常。

既往糖尿病病史5年。口服二甲双胍500 mg，每天2次；阿卡波糖50 mg，每天3次。空腹血糖6~7 mmol/L。餐后血糖未监测。3年前因冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛行冠状动脉造影术，左主干置入支架1枚。

患者无吸烟史，无饮酒史，无家族性遗传病及传染病病史，无早发冠状动脉粥样硬化性心脏病家族史，无高血压家族史，无糖尿病家族史。

思考及决策

北京大学人民医院陈源源副教授：

这例患者的高血压病史只有1个月，而且是波动性高血压。每次发作高血压时伴有双手发抖、心悸，提示高血压发作似乎伴有交感神经兴奋。因此首先要考虑患者是否为儿茶酚胺相关的高血压，这类高血压包括两种：一是经典的嗜铬细胞瘤，二是焦虑、紧张等造成的发作性高血压。

病史中发现，患者的高血压发作时间比较固定，常常在晨起和午睡后出现。对于这种固定时间的发作，一般要追问患者是否与某些动作有关。因为有些外周型嗜铬细胞瘤，如在某个神经节等，某些动作可能会挤压它，造成儿茶酚胺的释放，从而使血压升高。例如，骶后神经节的嗜铬细胞瘤就可能会在排便时发生血压高。

血压升高伴有手抖、心慌，要考察与精神紧张、神经系统有无关系？一定要认真询问患者有无诱因，发作时是什么状态？有些人如果第一次偶然发生高血压，之后到了那个时间段，他就会焦虑地等着高血压发生，从而发生这种固定时间的血压增高，这与心理、精神因素有很大关系。

此外，一些甲亢患者有时也可能突然发生心率增快，在应激状态下发生血压升高，这类患者会伴有甲亢代谢旺盛的表现。在问诊的鉴别诊断中应该增加这方面的问题。

体格检查

患者体温36.8℃，脉搏58次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg。一般情况好，全身皮肤、黏膜未见皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及增大。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无抬举性心尖冲动，未触及震颤，叩诊心界无扩大，听诊心率58次/分，心律整齐，S1、S2无增强，各瓣膜听诊区未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及。双下肢无压凹性水肿。

思考及决策

陈源源副教授：

发作性高血压在查体上并无特殊性。如果通过问诊考虑可能与甲亢有关，在检查中就要重点检查甲状腺。

辅助检查

心电图示窦性心律，心率58次/分，Ⅰ、aVL、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.05~0.15 mV。

2015-10-01胸部X线片未见明显异常。腹部、肾上腺、肾动脉彩色超声检查示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常，双侧肾上腺未见明显异常，双侧肾（肾门）动脉血流阻力指数增高。

动态心电图示全天心律性质为窦性心律，平均心率为67次/分，最快心率为84次/分，发生于05:12:10时，为窦性心律，最慢心率为56次/分，为窦性心动过缓，房性期前收缩7435次，室性期前收缩1次，ST段下降0.05~0.1 mV，T波无明显病理改变。

动态血压监测示24小时动态血压曲线呈非杓形分布；全天血压间断轻、中、重度升高，以收缩压为主；无晨起高血压现象。

生长抑素类似物奥曲肽显像示双侧肾上腺区生长抑素受体表达增高，不除外肾上腺髓质增生的可能。

血常规示白细胞计数7.33×10⁹/L，血红蛋白156 g/L，血小板计数243×10⁹/L。

尿常规未见异常。

生化检查示丙氨酸氨基转移酶21 U/L，天冬氨酸氨基转移酶21 U/L，总蛋白66.1 g/L，白蛋白31.3 g/L，肌酐88 μmol/L，尿酸405 μmol/L，血糖4.07 mmol/L，总胆固醇4.91 mmol/L，甘油三酯1.19 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.39 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.99mmol/L。心肌损伤标志物阴性。电解质示血钾4.46 mmol/L，血钠139.6 mmol/L，血氯102.9 mmol/L。凝血分析未见异常。甲状腺功能未见异常。肾素-血管紧张素-醛固酮系统测定卧、立位均在正常范围，多次发作时血儿茶酚胺水平及多次尿儿茶酚胺水平均在正常范围内（表1~2）。

表1　血儿茶酚胺测定（pg/ml）

表2　尿儿茶酚胺测定（μg/24 h）

思考及决策

陈源源副教授：

辅助检查的重点一是发作性高血压，二是伴有心悸。24小时动态血压和心脏监测很重要。动态心电图监测要看总心率。有的患者总体交感神经兴奋，心率特别快；而有的患者只是间断心率增快。在患者自述不舒服的晨起和午后时间段动态心电图的表现，要额外描述，对心率进行分析。

此外，患者有7000多个房性早搏（房早），提示房性心律不齐甚至发生短阵房性心动过速（房速）或心房颤动（房颤）的可能性增大。阵发性房速和房颤常常使患者突然紧张焦虑、心慌，诱发突然血压升高。要注意描述患者房早的发生时间，与患者的症状发作时间是否吻合？在有房性心律失常情况下，应附加超声心动图，看看左房、左室情况，有无室间隔增厚等？如果患者有左室肥厚或左房增大，其高血压病程可能就不止1个月，可能病程很长只是才被发现。1个月的高血压，心室肥厚的发生率相对很小。同样，如果患者是发作性高血压，那么就会有一个发作相对较多的时间段，在动态血压监测中应重点描述如下问题：发作时间段的血压到底多高？重度血压升高是在哪些时间段？那个时间段的心率如何？

怀疑嗜铬细胞瘤时，肾上腺是辅助影像学检查的重点，因为一般嗜铬细胞瘤在肾上腺发生更多。肝、肾、脾、胸片等都不是特异性的，可以放在最后。

生化检查也是根据上述思路，发作前后的儿茶酚胺检查结果放在前面，其他结果在后面罗列，这样诊断和鉴别诊断的思路会更清晰。患者有糖尿病，尿蛋白检查阴性，提示无明显肾损害，这点可以放在靶器官损害的评估中。

总体上，建议将辅助检查分为两大部分，一是诊断和鉴别诊断方面，一是高血压、糖尿病的靶器官损害评估。

奥曲肽评估也属于特异性诊断，应归到鉴别诊断部分。奥曲肽评估不应太着急。医生选择做奥曲肽可能考虑到患者因高血压发作很难停药，而奥曲肽不需要停用交感神经阻断剂。奥曲肽显像结果为双侧肾上腺受体表达增加，如何解释？考虑双侧肾上腺髓质增生还是嗜铬细胞瘤？如果只是增生而没有腺瘤，表明患者是因某些状态造成了交感神经过度兴奋，但有些嗜铬细胞瘤早期也无形态学改变。

诊断

高血压（药物控制后正常，极高危）；惊恐障碍（间歇发作性焦虑）；

冠状动脉粥样硬化性心脏病{心界不大，窦性心律，心功能Ⅰ级[纽约心脏学会（NYHA）分级]}，冠状动脉介入治疗术后；

2型糖尿病；

周围动脉粥样硬化症（颈动脉）；

高脂血症。

思考及决策

陈源源副教授：

在诊断中，首先高血压的诊断考虑的不是继发性高血压，仍然是原发性高血压?根据前述诊断和鉴别诊断的思路，是否应该在第二诊断考虑嗜铬细胞瘤待除外，因为如果考虑仍然不能除外嗜铬细胞瘤，医生在治疗选择用药时就会慎重。第三诊断是冠心病以及糖尿病和惊恐发作。高血压和惊恐发作是两种病，不能放在一起。

奥曲肽检查结果显示嗜铬细胞瘤不除外，诊断时应提及。如果诊断高血压，应使用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂；但如果怀疑嗜铬细胞瘤不除外，就不应使用单纯β受体阻滞剂，如果需要则应该使用αβ受体阻滞剂。因此，是否怀疑嗜铬细胞瘤应在诊断中明确。

治疗

入院后给予氯沙坦50 mg，每日1次；比索洛尔2.5 mg，每日1次；阿托伐他汀20 mg，每晚1次；阿司匹林0.1 g，每日1次；二甲双胍0.5 mg，每日2次；阿卡波糖50 mg，三餐时口服，以降压、降脂、抗栓、降糖等治疗。

患者住院第9天突发头晕，伴出汗、心悸、腹痛不适，测血压明显升高（[200~220）（/100~110）mmHg]。患者情绪紧张、焦虑，安抚患者后嘱其绝对卧床，留取血儿茶酚胺并给予卡托普利12.5mg含服，同时口服常规氯沙坦25 mg，15分钟后复测血压180/85 mmHg，患者诉头晕不缓解，情绪焦虑明显，反复自测血压，半小时后再次测血压200/100 mmHg。患者躁动、反复诉头晕，给予床旁监测血压，乌拉地尔每小时6 ml持续泵入降压，15分钟后再次测血压160/80 mmHg。

住院期间患者反复多次突发头晕，症状同前，高度疑诊为嗜铬细胞瘤，其间多次复查心电图无动态改变、心肌损伤标志物无异常，发作期间多次查血、尿儿茶酚胺未见异常。进一步行生长抑素类似物奥曲肽显像示双侧肾上腺区生长抑素受体表达增高，不除外肾上腺髓质增生的可能，但未见典型的嗜铬细胞瘤影像学特征。

因多次巡视病房发现患者情绪明显焦虑，焦虑与血压升高、不适症状明显相关，遂请精神科医师会诊。

精神科医师会诊发现，患者意识清楚，定向力完整，接触交谈合作。患者诉每次发作时手麻、心悸、头皮发麻、无力、出汗，伴有排便感、濒死感。发作时紧张明显，发作之后症状缓解。患者焦虑明显，频繁要求测血压。诊断考虑焦虑状态、惊恐发作可能性大。建议发作时给予劳拉西泮0.5 mg（必要时），舍曲林25 mg，每天1次，如无明显不适可第3天后加量至50 mg，每天1次。服药期间注意复查肝功能及肾功能、血常规及电解质。

鉴于患者多次于症状发作中测血、尿儿茶酚胺未见异常，结合患者的起病特点、辅助检查结果及精神科医师会诊意见，考虑严重焦虑导致惊恐发作，致血压波动的可能性大，遵照精神科医师意见在降低血压的基础上加用舍曲林及劳拉西泮稳定情绪，患者血压逐渐趋于平稳，病情好转，出院。

思考及决策

陈源源副教授：

后面这一段治疗过程的描述，是对患者诊断、鉴别诊断的过程。文中描述治疗的第9天，患者突发头晕，伴出汗、心悸，腹痛不适，测血压明显升高，并伴情绪紧张、焦虑，给予患者α受体阻滞剂乌拉地尔后，15分钟血压下降，这符合嗜铬细胞瘤的血压突高，伴有交感兴奋，应用α受体阻断剂可使血压有效降低的特点。如果奥曲肽显像是在此次高血压发作且应用α受体阻滞剂有效之后做的，且结果提示不除外嗜铬细胞瘤，那么在药物治疗中就不应该继续使用β受体阻滞剂，而应换为αβ受体阻滞剂了。因为嗜铬细胞瘤是禁忌在没有应用α受体阻滞剂的前提下应用β受体阻滞剂的，这会诱发或加重高血压。

# 小结和讨论

以发作性血压升高，伴心悸、出汗、手抖等症状为主要表现的高血压患者，临床中需排查有无嗜铬细胞瘤的可能。嗜铬细胞瘤的诊断主要通过发作时测定血浆儿茶酚胺水平或尿液中儿茶酚胺及代谢产物水平增高来判定。近年来通过亲嗜铬组织的放射性核素示踪技术可以准确地对嗜铬细胞瘤进行定位诊断，从而为手术治疗提供依据。

大多数嗜铬细胞瘤患者发作时尿儿茶酚胺明显增高。¹³¹I-间碘苄胍（MIBG）闪烁扫描对肾上腺外、多发或恶性转移性嗜铬细胞瘤病灶的定位有较高的诊断价值，同时具有定性和定位意义，但对低功能肿瘤的显像较差，而且受多种药物如利舍平、可卡因、三环类抗抑郁药等影响致假阴性，故应在检查前1周停用，并在检查前服用复方碘液以保护甲状腺。

而嗜铬细胞瘤等肿瘤组织表面由于有生长抑素受体过度表达，近年来开发出生长抑素类似物奥曲肽示踪技术，奥曲肽显像剂被引入体内后，与肿瘤表面的生长抑素受体特异性结合，从而使肿瘤显像，称为奥曲肽显像⁹⁹T_cm-HTOC，可以协助嗜铬细胞瘤诊断。该方法相对于¹³¹I-MIBG法，优势在于不需要停用前述药物。

⁹⁹T_cm-HTOC显像对异位于心脏的嗜铬细胞瘤和恶性多发病灶的诊断明显优于¹³¹I-MIBG，但对肾上腺来源的嗜铬细胞瘤的检出敏感性低，不如¹³¹I-MIBG法，且存在近20%的假阳性。需结合其他影像学及血、尿生化检查结果确立该诊断。但在确立嗜铬细胞瘤诊断之前，尚需排除“假性嗜铬细胞瘤”，尤其是对于发作不典型或虽然症状典型，但是无高儿茶酚胺血症表现时需加以考虑。导致“假性嗜铬细胞瘤”的疾病或临床情况包括焦虑状态、高儿茶酚胺的原发性高血压，高通气状态，大量咖啡摄入、戒酒综合征、自发性癫痫、甲状腺功能亢进症等，临床中需加以鉴别。其中焦虑及惊恐发作尤其值得重视。

在综合医院的门诊患者中，心理障碍的发病率为10%~20%，住院患者中可达20%~50%。惊恐发作的终身患病率为3.5%~3.8%。本病常呈慢性病程，不经药物干预很少自然缓解。

惊恐发作是焦虑症的一种表现形式，亦称为急性焦虑发作。患者突然发生无明确原因的强烈不适，恐惧、紧张不安，并有运动型不安和自主神经功能亢进，躯体症状表现为胸闷、出汗、胃不适、颤抖、手足发麻、濒死感，可伴有高血压、心动过速、心悸等表现，心电图可见继发性心肌缺血改变，易被误诊为高血压或心脏疾病。静脉注射地西泮对于惊恐发作疗效显著，β受体阻滞剂可减轻自主神经功能亢进症状，选择性5-羟色胺再摄取抑制药、三环类抗抑郁药、苯二氮类药物具有很好的疗效。

而焦虑的患者在发现有高血压以后因对疾病的过度担心又可加重焦虑的程度。临床可见到患者有同事、亲属因高血压、心脑血管疾病突然死亡而对高血压产生恐惧。在其被诊断为高血压之后过分关注自己的病情或对病症发作感到恐惧、忧虑，甚至产生死亡恐惧和疑病观念。在高血压中期阶段可呈明显发作性的焦虑和忧郁，亦可伴兴奋、烦躁和不安。有的患者对高血压的危害不了解，常把一些因心理焦虑引起的自主神经功能紊乱而表现出的多种不适症状误认为是血压高引起的。因此，对高血压过分恐惧，甚至提出“这个病让我有点生不如死!是否会对生命有影响?如果有，还可以活多久?”等问题。

有的患者发生一次脑血管疾病后，常常对血压过分关注，每天测十多次血压。血压稍有升高，就十分害怕，赶紧吃药；由于服药量过多，血压过低，导致血压波动，无所适从，内心十分紧张，整天处于焦虑状态。从此陷入“病人角色”。患者由于需要每天坚持服药，改变了以往的习惯而感到不适应。因此，表现为对家庭生活的满意度下降，对身体过度担忧。有的患者是因为对终身服药可能产生的药物不良反应的恐惧而不愿服药。

本例患者入院后，在日常查房中发现其存在焦虑，情绪不稳定，十分关注自己的血压变化，反复呼叫医护人员测量血压。多次在情绪波动时血压升高明显，伴手抖、心悸、出汗等不适，曾一度高度怀疑嗜铬细胞瘤，但多次症状发作时测血、尿儿茶酚胺及代谢产物大致正常，奥曲肽显像未见典型嗜铬细胞瘤的表现，故不支持嗜铬细胞瘤的诊断。结合精神科医师会诊意见，考虑惊恐障碍致情绪波动所引起的血压升高、症状发作的可能，加用抗焦虑药物并给予心理疏导后，患者血压逐渐趋于平稳。

该病例提示，在高血压诊疗过程中应适当关注患者心理状态的改变，对于怀疑存在心理障碍的患者，应及时请心理专科医师会诊，协助诊断与治疗。当然，该患者奥曲肽显像提示不除外肾上腺髓质增生的可能。在抗焦虑治疗的过程中，仍需密切随诊，动态了解患者的血压控制状况。如仍反复出现发作性血压升高，必要时需考虑行¹³¹I-MIBG等检查进一步明确诊断。

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