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吸入疗法在儿童呼吸道疾病的管理中起着重要的作用,雾化吸入疗法因其具有主动持续释雾、可多药合用和使用时对患者的配合度要求低等特点,更适用于儿童。
与口服、肌内注射和静脉给药等方式相比,雾化吸入治疗的最大优点是能将药物直接送达气道或肺脏。肺脏表面积巨大且气血屏障菲薄,婴儿的肺泡表面积为3~4 m2,是体表面积的20多倍。随着生长发育到成人时肺泡表面积达70~100 m2。正常肺泡壁菲薄(0.2~0.7 μm),95%的肺泡上皮细胞为Ⅰ型肺泡上皮细胞,在气血交界面分布稀薄,膜通透性高。而且,肺泡表面为全身药物的吸收提供了低酶环境,克服了部分药物经胃肠道吸收被降解的不足,通常雾化给药所需剂量较小,局部药物浓度高,药物起效时间短,生物利用度高。
雾化吸入给药后,约10%的药物沉积在呼吸道内,被吞咽的药物可通过胃肠道进入体内。气溶胶颗粒在呼吸道内沉积后,根据沉积部位不同,清除方式不同。沉积在传导气道中的雾化颗粒主要通过黏液纤毛活动递送到咽部被吞咽入胃肠道,经过肝脏首过代谢,只有小部分被吸收入血液或淋巴系统中;沉积在上皮屏障更薄的肺泡区的气溶胶颗粒被吸收进入肺循环或者被肺泡巨噬细胞吞噬后被淋巴系统清除,或者被运送到纤毛气道中通过纤毛活动梯清除到喉部,随后被吞咽进入消化道。因此,与全身给药相比,雾化吸入治疗药物的不良反应相对较小。
吸入性糖皮质激素(ICS)通过呼吸道吸入后直接作用于病变部位,与全身激素相比具有用药剂量小、见效快、不良反应少及使用方便等优点,因此通常作为治疗哮喘的一线药物。
ICS的作用机制可分为经典途径(基因途径)和非经典途径(非基因途径)。经典途径指糖皮质激素(glucorticosteroids,GS)依靠其脂溶性从细胞外弥散到细胞质中与GS受体结合,形成活化的受体复合物进入细胞核内。启动基因转录后抑制促炎蛋白合成,促进抗炎蛋白合成,而发挥抗炎作用,起效一般需要数小时。非经典途径需要通过大剂量激素才能起作用,有2种类型:特异性非经典途径是指大剂量ICS通过细胞膜表面不成熟的GS膜受体发挥作用的途径,这类受体为低亲和力受体,占受体总量的10%~25%;非特异性非经典途径是指大剂量GS凭借亲脂特性溶入细胞的各种脂质膜结构中,通过影响细胞的能量代谢和稳定溶酶体膜而发挥效应的途径。
临床使用ICS的要点:(1)哮喘急性发作期需要大剂量ICS,配合支气管舒张剂,以快速控制哮喘症状,在哮喘症状控制后要减低ICS剂量,长期大剂量吸入激素有不良反应。(2)对于慢性气道炎症性疾病,需要长期规范吸入ICS,以控制气道炎症,保护肺功能。虽然现有文献支撑长期低剂量吸入激素是安全的,但仍需避免过度使用。
来源:中华儿科杂志, 2022,60(4):283
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