2026年美国放射肿瘤学会（ASTRO）年会于9月26-30日在波士顿召开。肝细胞癌（HCC）相关研究涵盖质子与光子治疗的随机比较、立体定向体部放射治疗（SBRT）联合免疫治疗的长期随访、局部治疗比较，以及剂量优化、自适应放疗和人工智能应用等。本文特邀复旦大学附属中山医院杜世锁教授梳理重点研究的主要结果、适用范围及临床意义。不同研究的证据层级和成熟度存在差异，会议摘要中的探索性结果仍需结合完整报告审慎解读。

随机比较：NRG-GI003在计划中期分析中未显示质子治疗相较光子治疗的总生存优效性。同期观察性研究提出了不同维度的潜在获益信号，但尚不足以定义质子治疗的优势人群。

长期随访：局部治疗联合免疫治疗的5年生存报告提示部分不可切除HCC患者可获得持久缓解和长期生存。局部治疗比较研究也在持续积累，局部治疗比较研究多为回顾性、样本有限，结局方向不一致，尚未形成一致的统计学优势。

个体化治疗策略：分割方案、剂量效应、肝功能评估及治疗后淋巴细胞减少等研究，为患者选择与治疗优化提供了线索。严重肝功能受损及序贯肝脏放射治疗患者的适用范围仍需谨慎界定。

技术探索：在线自适应、磁共振引导、功能影像和人工智能正在拓展至勾画、预测和计划辅助等环节，其临床效用及推广条件仍需进一步验证。

NRG-GI003（NCT03186898）是一项比较质子与光子外照射治疗HCC的Ⅲ期随机优效性试验，由Theodore S. Hong团队在全体大会报告。研究纳入不可切除或局部复发HCC患者，允许Child-Pugh A级或B7、1～3个肿瘤，按1：1随机接受质子或光子治疗，采用5次或15次分割，并依据正常肝脏约束个体化确定剂量。主要研究终点为总生存（OS），研究旨在检验质子治疗的剂量学优势能否转化为生存获益。

表1 NRG-GI003主要结果

据会议报告，研究共筛选117例患者，116例随机，115例纳入分析。中位年龄72岁，93%为Child-Pugh A级，75%无既往治疗，57%为单发病灶，23%合并肿瘤血管侵犯。计划中期分析达到预设无效性界值，结果因此提前公布。中位随访20个月；OS的HR为1.30（90% CI 0.83～2.04，单侧P＝0.83）。主要结果见表1。

NRG-GI003未显示预设的总生存优效性，但不能据此认定质子与光子治疗等效，也不能将HR大于1解释为质子治疗确定降低生存。≥3级治疗相关不良事件在质子组数值上较少，但差异未达到统计学显著性。由于多数患者肝功能较好，结果向肝功能储备较差人群的外推仍有限。同期观察性研究从疾病分期、肿瘤体积和肝功能变化等维度提出了探索性信号。

摘要1214：多中心个体患者数据荟萃分析纳入4,777例HCC患者，报告质子治疗在BCLC D期亚组与较好的OS（HR＝0.60，95% CI 0.43～0.85个月，P＜0.01）及局部无进展生存（HR＝0.55，P＜0.01）相关。BCLC A期亚组观察到名义统计学显著性（HR＝0.72，P＝0.046），其他分期未见显著差异。亚组结果需结合多重比较、患者选择及残余混杂谨慎解释；BCLC D期也不应直接等同于所有患者均具有最差肝功能储备。

摘要246：因果机器学习分析及双中心外部验证提示，大体肿瘤体积（GTV）可能影响质子治疗的生存效应，较小肿瘤患者的模型估计获益较大。但摘要正文与结论的体积阈值表述不一致（54 mL与50 mL），阈值及效应估计的具体定义需核对后引用。该结果仍属于观察性研究中的探索性患者分层证据。

摘要1215：初治、单发且可切除或可接受射频消融（RFA）的BCLC 0/A期HCC患者接受图像引导质子治疗，剂量为66 Gy(RBE)/10次或72.6 Gy(RBE)/22次。中位随访80个月，5年OS率79.3%、局部控制率87.9%，报告1例≥3级放射性肝病。该单臂结果显示较好的长期结局，但不能据此认定与手术或消融疗效相当。

摘要2239：放疗后肝脏体积增加者与萎缩者的中位OS期分别为45个月和17个月（P＜0.001）；质子治疗与肝脏体积增加存在独立统计关联。研究提示正常肝脏低剂量照射与治疗后肝脏体积变化值得关注，但尚不能证明质子治疗通过促进肝再生改善生存的因果路径。

不同研究从分期和肿瘤体积等维度提出的信号并不必然矛盾，也不能相互替代。后续研究需结合肝功能储备、肿瘤负荷、解剖条件和剂量学约束，评估质子治疗能否为特定患者带来临床获益。

会议报告了一项比较SBRT与RFA治疗≤2 cm HCC的前瞻性随机非劣效研究中期结果。这类直接比较有助于确定SBRT在早期HCC治疗中的位置，尤其涉及不适宜穿刺消融或侵入性治疗受限的患者。不过，判断非劣效性必须依据预设主要终点、非劣效界值及可信区间。本稿尚缺具体结果，不能据研究设计认定两者疗效相当。

Fox Chase癌症中心回顾性研究报告，在不可切除、非转移性HCC中，SBRT相较经动脉化疗栓塞（TACE，部分患者另接受经动脉放射栓塞或微波消融）与较好的局部控制和较长至局部失败时间相关。仍需结合靶病灶定义、基线差异、混杂调整及安全性结果确定适用人群。

UCLA对57例HCC患者、59个病灶的分析显示，大肿瘤或合并大血管侵犯HCC患者的1年局部控制率在SBRT组与钇-90组分别为68.7%和35.6%（P＝0.20）。但差异未达到统计学显著性，尚不能据此认定SBRT优于钇-90。小样本及治疗选择差异限制结果解释；两种方法的剂量覆盖、肝功能影响及移植桥接价值仍需进一步比较。

山东省肿瘤医院159例CNLC Ⅲa期HCC回顾性分析中，在系统治疗和介入治疗基础上联合放疗者39例，未联合放疗者120例，两组无进展生存（PFS，P＝0.66）及OS（P＝0.194）差异均未达到统计学显著性。该结果不能排除放疗对特定人群的价值，仍需关注治疗时序、基线差异及回顾性混杂。

摘要2058：印度Tata Memorial前瞻性研究纳入38例BCLC C期HCC患者，65.8%合并门静脉癌栓（PVTT）。SBRT治疗后中位随访25个月，1年和2年OS率分别为77.7%和47.5%，中位OS期为23个月。其临床外推需结合系统治疗暴露、患者选择及肝功能状况。

摘要2110（TROG 17.03 LARK，澳洲6中心Ⅱ期）：32例（11例HCC、21例寡转移）患者采用千伏内部监测器（KIM系统）实时引导实施肝SABR，中位50 Gy/5次，84%完成KIM引导，毒性低，QLQ-HCC18量表评估结果显示在疼痛、黄疸和腹胀方面症状有改善。提示常规直线加速器实施实时图像引导的技术可行性。

摘要2875（西奈山）：59例HCC淋巴结复发放疗，局部控制良好（尽管PFS期较短），移植后患者区域控制尤为受益。

香港大学Chi Leung Chiang团队报告63例局部晚期不可切除HCC患者的长期随访，中位随访63.7个月。需注意，2024年发表于JAMA Oncology的63例研究为两项前瞻性研究患者的合并队列分析，包括33例START-FIT患者及30例另一队列患者，并非单一63例START-FIT试验；其中49例接受TACE、SBRT及免疫治疗，14例接受SBRT及免疫治疗。本次摘要与既往队列的对应关系尚需确认。

据本次会议数据，总人群5年OS率为41.3%（95% CI 28.5%～55.7%）；46%患者达到影像学完全缓解（CR），CR与非CR患者的5年OS率分别为71.4%和11.6%（P＜0.001）。报告还观察到肿瘤缩小幅度与长期生存相关。局部控制率的时间点、肿瘤缓解深度（DpR）的计算方式及多变量分析结局需核对原摘要后补充。

这些结果提示部分患者能够获得持久缓解和长期生存，但影像学CR和5年OS不能直接等同于治愈。按治疗后反应分组的比较还需关注时间相关偏倚及混杂因素。CR与DpR可能具有预后分层价值，其作为替代终点的有效性以及是否能指导免疫治疗停止、延长或升级，仍需专门验证。

本荟萃分析筛查1,120项研究，最终纳入6项研究、264例中晚期HCC患者，评估SBRT联合ICI的疗效与安全性。结果显示：SBRT联合ICI治疗不可切除HCC，中位OS期20.2个月（95%CI 12～33个月）、中位PFS期9.2个月（95%CI 6～14个月）、疾病控制率（DCR）96.2%、客观缓解率（ORR）63%、≥3级毒性事件率11.1%，但部分汇总结果异质性较高。尽管证据多来自单臂研究且缺乏随机对照比较，结果仍提示SBRT联合ICI具有临床获益且毒性可接受。在ICI已成为一线标准治疗的背景下，“加用SBRT”的价值需要前瞻性随机试验进一步验证。

北京清华长庚医院团队报告多中心Ⅰ期研究，纳入17例合并PVTT的可切除HCC患者（Vp2型5例、Vp3型11例、Vp4型1例），采用新辅助放疗、仑伐替尼及信迪利单抗联合方案。会议报告的主要结果见表2；各终点的分析分母和患者流向需进一步确认。

表2 新辅助联合治疗的会议报告结果

注：入组17例；各影像学、病理学和生存终点的分母、随访及分析集需核对。0例≥3级治疗相关不良事件不能证明无重度毒性风险。

研究报告癌栓的影像学及病理学缓解比例高于原发灶，影像与病理缓解的一致性为50%～67%。小样本Ⅰ期研究主要提供安全性及初步疗效信号，尚不足以确立生存获益。表中R0切除率以10例可评估患者为分母，不能解读为全部17例患者均实现R0切除。

韩国三星医疗中心150例肝外转移性HCC回顾性研究报告，立体定向消融放疗（SABR）后淋巴细胞减少（PSL）发生率为50%，免疫检查点抑制剂（ICI）组及酪氨酸激酶抑制剂（TKI）组分别为35.7%和58.5%。未出现PSL者中，ICI组的PFS和OS优于TKI组；出现PSL者中，两种治疗未见显著差异。PSL与药物类型对局部控制及PFS存在统计交互作用。较大的计划靶区（PTV）和较低的基线绝对淋巴细胞计数（ALC）与PSL相关。

该研究提示治疗后淋巴细胞减少可能与ICI疗效差异相关，但不能确立因果关系，也不能认为其消除了免疫治疗获益。在保证必要靶区覆盖和正常组织约束的前提下，减少不必要照射及保护免疫储备值得进一步研究；目前尚不足以形成统一的淋巴细胞剂量学优化标准。

港大团队基于12个MRI影像组学特征构建疗效反应预测模型，报告AUC为0.89（95% CI 0.74～0.98），并发现肿瘤异质性相关特征与反应相关。该模型为无创分层提供了线索，但在临床使用前仍需明确样本量、训练与验证方式，并通过独立外部验证及校准评估。

Duke团队124例HCC回顾性分析比较≤5次与6～10次分割方案，中位总剂量均为50 Gy，报告照射野内控制及肝功能保持未见明显差异。该结果提示6～10次方案可作为不利解剖条件下的探索性选择，但观察性研究中的差异不显著并不证明等效；相同总剂量也不代表相同生物学效应。

Penn团队报告EUD₁₅与局部复发存在独立关联，复发与控制病灶的相应剂量分别为94 Gy和121 Gy（P＝0.03），且关联独立于GTV大小。该指标可能为剂量个体化提供线索，但下标含义、模型假设和剂量计算方式需明确，尚不能直接作为临床处方阈值。

大体积HCC的放疗剂量常受到正常肝脏及邻近器官耐受限制。晶格放疗（Lattice）及立体定向中央消融放疗（SCART）属于空间分割放疗（SFRT）的探索性策略，目前证据仍以小样本或非随机研究为主。

摘要2137（台湾高雄荣民总医院）：高分辨率CBCT引导VMAT Lattice放疗治疗巨块HCC（靶区中位645 cm³，最大2,150 cm³），中位肝平均剂量仅13 Gy，PVDR 3.65；3个月中位退缩率62%，报告的急性毒性为0～2级，无RILD。早期退缩还触发了自适应放疗。

摘要2031（佛山复星禅城医院）：95例125疗程SCART（瘤核心消融，STV/GTV仅5.5%），最常用21 Gy/3次，近80%患者同期接受系统治疗，中位OS期9.1个月（该组67%为Ⅳ期、GTV中位415 cm³的极晚期人群）。

摘要2944（堪萨斯大学）：Lattice治疗中PVDR与肿瘤gEUD显著相关。为峰谷剂量比优化提供了探索性线索。

摘要2184：Mayo团队128例接受根治性外照射的HCC分析中，磁共振弹性成像（MRE）测得的肝脏硬度与较短OS相关（HR＝1.19，P＝0.04）。该指标可能补充Child-Pugh及白蛋白—胆红素（ALBI）分级，但需明确测量单位及增量预测价值。

摘要2128：西奈山团队报告28例基线Child-Pugh C级患者接受SBRT，中位剂量40 Gy/5次；≥3级毒性为60.7%，3例出现5级肝衰竭，4例成功桥接移植。该队列提示严重肝功能受损患者治疗风险较高，适用范围需结合移植目标、多学科评估及不良事件归因谨慎界定。

摘要2010：83例TARE后接受SBRT的回顾性分析中，中位SBRT剂量45 Gy/5次，急性≥3级毒性为12%，报告部分患者Child-Pugh评分一过性升高后恢复。结果提示选择性患者可能具有序贯治疗可行性，但需评估累积肝脏剂量、照射区域重叠和长期肝功能变化，不能概括为普遍安全。

摘要2812：智利天主教大学59例HCC前瞻性研究中，代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）为主要病因，1年OS率87%；EORTC QLQ-C30生活质量总体指标在治疗后3个月内保持稳定。短期生活质量结果仍需结合量表定义及随访完整性解释。

摘要2227（Duke）：124例SBRT，中位OS期22.1个月，局部控制高且持久，多数患者肝功能保持。

相关摘要涉及在线自适应放疗（oART）、磁共振引导自适应放疗（MRgART）、功能影像、数字孪生和人工智能（AI）辅助工作流。表3按技术方向整理主要内容。不同研究的评价终点包括剂量学、预测性能和流程效率，不能将其直接等同于临床获益。

表3 新技术与人工智能研究概览

这些研究主要提供三类线索：自适应技术可能改善每日解剖变化下的剂量覆盖；功能影像有望补充正常肝脏功能异质性的评估；AI模型可辅助勾画、风险预测和计划优化。技术推广仍需关注外部验证、模型校准、人工复核及实际流程负担。使用治疗后实验室数据的预测模型应明确预测时间点，不能自动视为治疗前决策工具。

相关研究涉及放射抵抗、代谢重编程、遗传学分析及低剂量辐射免疫效应（表4）。细胞与动物实验可提出机制线索，孟德尔随机化结果则依赖工具变量及模型假设，均不能直接建立临床治疗效果。肺癌及肝转移研究属于跨瘤种探索性证据，向原发性HCC的外推需要进一步验证。

表4 基础与转化研究概览

质子治疗从“技术优势”走向“循证定位”。 NRG-GI003未显示质子治疗的总生存优效性，观察性研究提示的潜在获益人群尚不一致。未来需结合肝功能储备、肿瘤负荷及剂量学特征，进一步明确优势人群。

SBRT联合免疫治疗积累长期生存证据。 5年随访显示总人群OS率为41.3%，CR患者达71.4%，提示部分不可切除HCC患者可能获得持久缓解和长期生存。CR及肿瘤缓解深度（DpR）的预测价值值得进一步验证。

“免疫保护”成为放疗优化的新方向。 治疗后淋巴细胞减少（PSL）可能影响ICI疗效，提示在保证靶区覆盖的同时，减少不必要照射、保护免疫储备值得进一步探索。

局部治疗走向个体化组合。 SBRT与TACE、Y-90等治疗的比较持续积累，Lattice、SCART等为空间分割治疗巨大HCC提供新思路。如何根据肿瘤负荷、肝功能及系统治疗背景优化局部治疗组合，是下一步的重要方向。

作者｜复旦大学附属中山医院 杜世锁

整理｜中国医学论坛报社 沈靖茹 黄琳琳