铋剂和质子泵抑制剂（PPI）都是消化科经常使用的药物，而它们也经常用于联合根除幽门螺杆菌（Hp）的治疗中，比如常说的四联疗法（PPI+铋剂+两种不同抗菌药物），然而对于两种药物是否可以联用，医学界好像还是存在争论，让我们来看下面这个例子。

根据本病例，患者使用四联疗法治疗Hp阳性的“胃窦溃疡”病情好转，说明四联疗法在针对该类疾病时有着不错的疗效，但是令人疑惑的是，两个医疗诊所对于PPI和铋剂的联用却持有不同的态度。对于它们是否可以联用这个问题，我们首先需要了解PPI和铋剂的适应证和相关的机制。

观点一：PPI和铋剂能否合用需要分情况

01 根除Hp可以合用

PPI抑制胃酸，可以明显提高胃内抗生素活性，尤其酸相关明显的抗生素，比如阿莫西林、克拉霉素等。铋剂也可以吸附、抑制、杀灭Hp，与抗生素联合应用后能够降低Hp对抗生素的耐药性，抑制Hp的生长，从而提高根除疗效。所以认为此时二者合用是合理的，而且也是临床的主要观点。

02 铋剂用于保护胃黏膜时不可以合用

理论上讲，PPI可以抑制胃酸分泌达到24小时，而铋剂发挥保护胃黏膜作用必须在酸性环境。然而PPI可以抑制胃酸的分泌，所以此时会影响铋剂保护胃黏膜的作用，此时合用不合理。

观点二：PPI和铋剂不能合用

01 PPI抑制胃酸，可影响铋剂药效

铋剂需在较低pH值范围内才能发挥最佳药效，而根除方案中PPI的使用改变了胃内的酸性环境，体外研究表明抗生素的最低抑菌浓度也受胃内pH值的影响，即较高的pH值范围更能发挥抗生素的抑菌效果。但是铋剂四联方案中很难兼顾控制pH值从而使铋剂和抗生素均能发挥最大杀菌作用。

02 与PPI联用增加铋的吸收与蓄积

铋剂作为重金属制剂，具有一定毒性。口服铋剂后血铋浓度会出现上升，铋剂的毒性与血铋浓度密切相关。一些研究发现，PPI和铋剂联用可以增加铋剂在血液中的浓度；另外，铋剂可以在脏器进行蓄积，铋剂对脏器功能的影响不容忽视，与PPI联用可能增加了铋剂的毒性风险，尤其是对于已有肾功能不全的患者或老年患者，铋剂的使用尤其应该谨慎。

03 铋剂与PPI联用的支持证据级别较低，缺乏药代/药效动力学数据

近年来世界各地相继颁布了多个关于Hp根除的指南或共识，有关铋剂四联疗法的使用均有各自的看法与推荐。但各国指南推荐铋剂四联疗法的证据级别均较低。我国铋剂与PPI联用推荐依据的研究多为观察性研究或有局限的RCT研究，所以仍需开展高质量的RCT研究进一步验证方案的有效性和安全性，并且铋剂与PPI联用尚缺乏药理学实验结果的支持，两者联用后的药代动力学/药效动力学结果尚不明确，有待进一步研究。

04 许多国家不推荐甚至不允许常规使用铋剂

不同国家或地区对于铋剂四联方案推荐级别不同，并非均作为一线根除方案。由于受既往铋剂不良反应事件的影响，欧美日一些国家无法常规购买及使用铋剂。在美国，PPI+铋+四环素+甲硝唑不是FDA批准的治疗方案。即使在我国，除了共识意见中指出了枸橼酸铋钾的推荐剂量外，其余常用铋剂的使用大多根据说明书或临床经验，关于铋剂最小有效剂量和最大使用量也缺乏数据支持。

以上就是对于PPI和铋剂合用的两种观点，我们可以看出两种观点都有一定的说服力，第一种观点是临床上的主导观点。在我们在临床使用上，四联疗法应用非常普遍，而且对于相关的疾病，尤其是根除Hp方面有着不错的疗效。而观点二主要是对于两者联用可能产生不良反应进行论述，铋剂的应用确实在临床上解决了部分问题。从20世纪 70年代起，对于其引发的不良反应直到现在仍相继有个案报道。服用常规剂量的铋剂，体内铋的含量较低，出现毒性作用的可能性较小。所以权衡利弊，四联疗法的作用还是存在的，我们可以严格按照说明书用药，铋剂和PPI相隔半小时服用，尽量减少两者的相互作用，从而让药物更好地服务于临床。

作者：药蛋 

来源：合理用药百科