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肺孢菌病应该如何治疗？

2023-08-22作者：论坛报小璐资讯

非原创

肺孢菌病是由耶氏肺孢菌引起的主要累及肺脏的一种机会感染性真菌病，原名卡氏肺孢子虫病(PCP)，多见于先天性或后天获得性免疫缺陷的儿童或成人。自1942年首次报道以来，随着免疫缺陷综合征人群的增多，发病率逐年上升。

临床表现不典型，多以咳嗽为首发症状，干咳而痰量稀少。体温正常或低热，少数患者可达38.5~39℃。进展迅速严重，很快出现胸痛、呼吸困难、发绀，未经治疗者多在4~8天内死于呼吸衰竭。少数患者可有呼吸音粗糙、捻发音、肺气肿或气胸、少量胸腔积液等。湿啰音或肺实变少见。

肺孢菌病的临床表现和体征无特异性，病原学检查是确诊依据。应积极采集痰液、支气管肺泡灌洗液或肺活检组织标本查找耶氏肺孢菌。

对免疫功能低下或长期接受免疫抑制药物治疗的患者，出现与原发疾病无关的发热、干咳、进行性呼吸困难和肺部影像学提示存在间质性肺炎，均应考虑本病。确诊需依靠病原学检查，必要时可进行诊断性治疗。

抗感染治疗成功的基础是纠正恢复患者的免疫功能，因此需加强支持和免疫增强治疗。

耶氏肺孢菌对多种抗真菌药物均不敏感，病原治疗可选择药物包括复方磺胺甲噁唑(SMZ/TMP)、喷他脒或氨苯砜联用甲氧苄啶等联合用药，其中SMZ/TMP为首选，不能耐受者可选喷他脒，两者都不能耐受可选氨苯砜联用甲氧苄啶，疗效与SMZ/TMP相当。非急性期可口服给药，急性期建议静脉用药。

病原治疗

复方磺胺甲噁唑

通过干扰叶酸代谢发挥作用。用量为每日甲氧苄啶15~20mg(kg·d),磺胺甲噁唑75~100mg/(kg·d),分3~4次口服，可首剂倍量，疗程14~21天。艾滋病患者并发肺孢菌肺炎疗程一般不少于3周，有效率60%~70%。不良反应率较高，常见有白细胞减少、皮疹、药物热、血小板减少和贫血，转氨酶谱异常及肾功能损害等，多发生在治疗第1~2周。用药后3~4天，即可退热，4~10天肺部阴影消失。用药3~4天即应评估治疗反应，无效时宜调整剂量或换用其他药物。

喷他脒

作用机制尚未明确，推测为抑制二氢叶酸还原酶，与染色体外DNA结合并抑制其复制以及抑制RNA聚合酶，抑制多胺的生物合成。用量为4mg/(kg·d)，1~2小时内静脉缓慢滴注，疗程21天。喷他脒疗效与SMZ/TMP相近，但不良反应明显增多，多发生在疗程第1~2周。有直立性低血压、药物热、皮疹与过敏反应、造血系统损害、肾功能损害、心电图异常、低血钙等，少数患者还可出现胰岛素依赖型糖尿病。近年采用喷他脒气溶雾化吸入可使药物直接到病原体寄生的肺泡内，浓度仅为全身用药的5%，不良反应发生率明显降低。

氨苯砜联用甲氧苄啶

用量为每日氨苯砜100mg一次口服，甲氧苄啶15mg/(kg·d)，分3次口服。

肾上腺皮质激素的应用

肾上腺皮质激素与抗耶氏肺孢菌联用是近年来肺孢菌病药物治疗的重大进展。推荐用于急性病变或中重度感染患者，可以改善预后，延长生存时间。可选择泼尼松60mg/d,分2次口服，共7天，随后依次减量为50mg/d，40mg/d，30mg/d，20mg/d，15mg/d，10mg/d，5mg/d，均各用2天。选择静脉用甲泼尼龙，用量宜为泼尼松的80%。

预防治疗

适用于艾滋病患者等易感高危人群及其治疗后长期抑制。常用复方磺胺甲噁唑，剂量为甲氧苄啶50mg/(kg·d)和磺胺甲噁唑25mg/(kg·d)，分2次口服，每周3次，连续服用。也可用喷他脒气溶胶雾化吸入，剂量为每次300mg，1次/月。

作者：武宏

来源：大一医院药学部

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