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药师论前沿 | 冠状动脉旁路移植术前他汀类药物负荷治疗有效吗？

2023-12-14作者：论坛报小璐资讯

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《药师论前沿》是中国医学论坛报社与郑州人民医院药师团队合作的栏目，该栏目从药师的角度出发，带你看研究的临床意义~

冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗冠状动脉疾病（CAD）仍然是西方国家最常见的治疗方法之一。一项大型CABG试验显示，CABG术后早期死亡率约为2%，更多的患者出现严重并发症，包括心肌梗死（MI）和卒中，由缺血-再灌注损伤和炎症引起的氧化应激导致了CABG手术的死亡率上升。

他汀类药物发挥非脂质依赖性的心脏保护作用，可以减少一些与CABG相关的不良结局。超过80%的冠心病患者行CABG术前已经在服用他汀类药物，而患者在术前进行他汀类药物负荷剂量的影响尚不明确。有研究表明，他汀类药物介导的心脏保护作用随着时间的推移减弱，但可以通过高剂量的他汀类药物负荷治疗来改善。多项证据表明，在经皮冠状动脉介入术前负荷大剂量他汀类药物可改善长期接受他汀类药物治疗患者的预后。但中国医学科学院阜外医院郑哲教授进行的心脏外科他汀类药物治疗试验（STICS）未能显示出围手术期使用他汀类药物对患者有益的临床效果。而CABG前他汀类药物再摄取试验（StaRT-CABG）旨在研究对接受CABG患者使用负荷剂量他汀类药物的临床疗效。

StaRT-CABG研究发表于《欧洲心脏杂志》[EuropeanHeartJournal2023,44（25）:2322-2331]。这是一项随机、双盲、多中心和安慰剂对照试验，评估血管重建术前使用负荷剂量他汀类药物治疗的效果。研究于2012年11月至2019年4月在德国的14个中心进行，共纳入2635例计划进行孤立性CABG的成年患者，且均接受长期他汀治疗；1320例患者被随机分配到负荷剂量他汀类药物组即“再负荷”组，1315例患者被随机分配到安慰剂组。

经过随机分组和改良的意向治疗方案后，共有2406例入组（每组1203例患者），在术前12h和2h接受他汀类药物负荷治疗或安慰剂。主要不良心脑血管事件（MACCE）结局包括全因死亡率、MI和术后30天内发生的脑血管事件的复合结果。次要终点包括心源性死亡和MI、心肌损伤和12个月内的死亡。

结果显示，在改良的治疗意向分析中，他汀类药物组和安慰剂组中各有167例（13.9%）和179例（14.9%）30天内出现MACCE，两组间MACCE的发生率比较差异无统计学意义，因此，CABG前负荷剂量他汀类药物未能降低术后30天内MACCE发生率。他汀类药物负荷治疗对主要终点的发生率没有显著影响；次要终点的发生率包括心脏原因死亡、重复血运重建、房颤、围手术期心肌损伤和缝合后12个月内的死亡率，在负荷剂量他汀药物治疗组亚组之间具有可比性。

他汀类药物类型和剂量在组间平均分布，大多数患者使用辛伐他汀（64.9%）；其次是阿托伐他汀(31.0%）。他汀类药物组未检测到不良肌肉反应。

点评

一项研究表明，在择期CABG前2h或12h进行160mg阿托伐他汀治疗并不能减轻围手术期心肌损伤;另一研究表明，术前1周进行瑞舒伐他汀负荷（40mg/d）治疗，显著降低了100例仅接受CABG治疗患者的心肌损伤和房颤发生率，但这两项研究均是单中心研究，没有安慰剂对照，且研究人群较少，可能存在偏倚。虽然他汀类药物可发挥非脂质依赖性的心脏保护作用，可以减少与CABG相关的一些不良结局，但STICS及StaRT-CABG试验的结果均表明，择期CABG使用他汀类药物负荷治疗未见有益的临床效果，因此，不推荐负荷治疗。

本文通过多中心随机对照研究，得出了负荷剂量的他汀治疗无明显的临床意义。该研究存在的局限性包括：研究人群不包括急性心肌梗死（ST段抬高心肌梗死）、心源性休克或心脏瓣膜手术的患者，限制了研究结果对其他高风险患者群体的普遍性；研究纳入人群为常规他汀治疗的拟行心脏手术的冠心病患者，对于未接受慢性他汀类药物治疗或需要急性冠脉综合征紧急手术的患者，还需要进一步的研究。

作者：郑州人民医院谷永杰

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