壹生资讯-卒中发病4.5小时内血管内血栓切除术与标准静脉溶栓桥接血管内血栓切除术

您已通过HCP身份认证和信息审核

(

卒中发病4.5小时内血管内血栓切除术与标准静脉溶栓桥接血管内血栓切除术

2022-08-10作者：论坛报沐雨资讯

脑血管病非原创

作者：首都医科大学附属北京天坛医院赵威

本文由来自首都医科大学附属北京天坛医院的在读博士赵威与大家分享于2022年7月7日在线发表于The Lancet的“Endovascular thrombectomy versus standard bridging thrombolytic with endovascular thrombectomy within 4.5h of stroke onset: an open-label, blinded-endpoint, randomised non-inferiority trial”一文。

研究背景

已发布的几项RCT研究显示，对于大血管闭塞的急性缺血性卒中患者，与单独静脉溶栓治疗相比，静脉溶栓桥接血管内血栓切除术（Endovascular thrombectomy, EVT）可更为显著地改善功能结局。国际指南推荐对发病4.5小时内的大血管闭塞患者在EVT前行阿替普酶静脉溶栓治疗。然而，EVT前静脉溶栓的再通率较低，且静脉溶栓增加了栓子破碎、远端栓塞的风险，还增加了出血风险，这对EVT前是否需要静脉溶栓提出了质疑。但是，对于直接EVT与静脉溶栓桥接EVT的有效性及安全性，目前研究尚无定论。

研究目的

DIRECT-SAFE研究旨在验证以下假设，即对于发病4.5h内的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，直接EVT不劣于桥接疗法。

研究方法

该研究为国际多中心、前瞻性、开放标签、盲终点、随机对照试验。研究纳入18岁以上、发病4.5小时内的大血管闭塞性（颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段、基底动脉）急性缺血性卒中患者，随机1:1分为直接EVT组及桥接疗法组（标准静脉溶栓桥接EVT）。主要结局为3个月mRS评分0-2或与基线相较无差别。次要结局包括：3个月mRS评分0-1或与基线无差别、3个月mRS顺序偏移、3个月全因死亡率、治疗后36h症状性颅内出血率、再灌注率（mTICI 2b-3）、3天时NIHSS评分下降大于8或NIHSS评分0-1的比例。

研究结果

研究自2018年6月2日开始，于2021年7月8日提前终止，共纳入295例患者。Figure 1显示了入组患者概况。

Table 1显示了直接EVT组与桥接疗法组的基线资料。

Table 3显示，试验未证实直接EVT在主要结局方面不劣于桥接疗法。并且，在次要结局方面，两组无显著差异。

在预先设定的亚组分析中，与非亚洲人群相比，在亚洲人群中，桥接治疗相较于直接EVT有更良好的获益。Figure 2显示了主要结局在总体试验人群及亚洲人群中的分布。Figure 3显示了预先设定的亚组分析森林图。

研究结论

对于发病4.5小时内的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，未证实直接EVT不劣于桥接治疗。

Q1：关于DIRECT-SAFE的提前终止

试验设计中预计样本量为780例，实际入组295例。试验提前终止基于两方面的考虑：

1. 基于同期已发布的其他试验结果的统计学推论；

2. 基于本试验目前数据的统计学推论，已经可以得出非劣效性不成立的结论。

Q2：本研究中，桥接治疗组在EVT前进行标准剂量（0.9mg/kg）阿替普酶静脉溶栓，若选择低剂量（0.6mg/kg）阿替普酶静脉溶栓，是否会降低相关出血风险？

来源于日本的研究显示，单独静脉溶栓治疗时，与标准剂量相比，低剂量阿替普酶溶栓可降低症状性颅内出血发生率。对于中国患者人群及其他亚洲人群的研究结果显示，低剂量阿替普酶静脉溶栓降低了颅内出血的概率同时也减少了在神经功能方面的临床获益，在亚组分析中发现高龄患者或大面积梗死患者或可从低剂量溶栓中获益。但综合临床疗效及相关风险，目前国际指南推荐的阿替普酶静脉溶栓为0.9mg/kg标准剂量，临床实践中也是主要遵循指南推荐的标准静脉溶栓剂量施行。因此，对于EVT前低剂量阿替普酶静脉溶栓，目前尚缺乏临床数据及试验依据。

Q3：为何选取非劣效性研究设计？

文章第一部分中提到，美国卒中协会（ASA）及欧洲卒中组织（WSO）指南均推荐，对于发病4.5小时内的大血管闭塞性缺血性卒中患者，在EVT前进行阿替普酶静脉溶栓治疗。当存在标准治疗规范时，我们想引入一种新的治疗方法，但对于新疗法相较于标准疗法是否存在优势并没有足够信心，这时我们需要非劣效性检验，验证新方法与标准治疗方法相比，并不差。

微信图片_20210303180055.jpg