病史摘要

年龄：50

性别：女

婚姻状况：已婚

生育状况：G1P1

主诉：乳腺癌术后3年余，综合治疗中。

现病史：患者于3年前因左乳房肿物，：于许昌市人民医院行“左乳腺改良根治术”，术后病理示：左乳浸润性导管瘤，周围淋巴结未见癌转移（0/6），免疫组化ER（+）、PR（+）、Her-2（+++）、P53（-）、Ki-67（10%+）。术后于行AC方案化疗1周期。后定期复查提示病情稳定，后于2017.11.3于我院行CT检查示:1.右肺们软组织影并右肺中也阻塞性肺不张；两肺多发转移瘤可能；右肺门及纵膈肿大淋巴结，心包少量积液3.肝内多发转移瘤4.右侧第6肋骨及熊12椎体骨转移瘤。分别于2017.11.8,2017.12.2,2018.1.11,2018.2.22,2018.3.20,2018.4.10,2018.5.4,2018.5.31行“多西他赛+表柔比星”方案化疗8周期，2018.8.9,2018.10.10行“多西他赛+曲妥珠单抗抗针”方案化疗2周期，辅以保肝护胃治疗，期间间断入院复查并应用抗骨转移药。于2019.6.22,2019.7.17,2019.8.29行“卡培他滨片”单药化疗，联合“安罗替尼胶囊”靶向药治疗，并给予炕内分泌、抗骨转移药物治疗，好转出院，现患者为求进一步中西医结合治疗，门诊以“乳腺癌，肝肺转移”收入我院。

既往史/家族史：平素体弱，否认心血管病史，否认糖尿病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，预防接种随社会，2015年在许昌市人民医院行右侧乳腺切除术，否认外伤、输血史，对阿托品、氯丙嗪过敏，否认食物过敏史。家族史：父母已故（死因不详），1妹健在，否认家族性遗传病史。

入院检查

体格检查：T36.5℃   P80次/分  R20次/分  Bp125/74mmHg  H160cm  W55Kg  S1.55㎡  Kps70

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，正常面容，表情自如，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。

头部：头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，对光反射正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍。嗅觉正常，口唇无发绀，口腔黏膜正常。伸舌无偏移、震颤。齿龈正常，咽部黏膜正常，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，颈动静脉搏动正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音。

胸部：胸廓正常，胸骨无叩击痛，右乳缺如。呼吸音正常，肋间隙正常，语颤正常。叩诊清音，呼吸规整。双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，叩诊心脏相对浊音界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。

腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。

肛门生殖器：肛门及外生殖器未查。

脊柱四肢：脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形。下肢静脉曲张。杵状指（趾），关节正常，下肢无浮肿。

神经系统：四肢肌力。肌张力未见异常，双侧肱二三头肌，腱反射正常，双侧膝跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性。

实验室检查（可插页附检查结果）：癌胚抗原6.62ng/mL，肿瘤标志物CA15373.14U/ml，雌二醇28.53pg/ml ，B淋巴细胞26.28%，辅助/诱导性T细胞28.19%，T淋巴细胞总数50.20%，免疫组化：ER（+）、PR（+）、Her-2（+++）、P53（-）、Ki-67（10%+）。

影像学检查：

CT（2019.08.28本院）示：原双侧胸膜增厚，右侧胸腔少量积液，现未见显示；心包少量积液，较前减少。

病灶发生或复发时间、部位及状态、转移情况、基因分析结果

患者于2014年因左乳肿物，在许昌人民医院行“左乳癌改良根治术”，3年后，发现肝肺转移。术后免疫组化ER(+)

PR(+)、Her-2(+++)、P53（-）、Ki-67（10%+）。

治疗方案-手术治疗

手术过程及病理检查结果

于许昌市人民医院行“左乳腺改良根治术”，术后病理示：左乳浸润性导管瘤，周围淋巴结未见癌转移（0/6），免疫组化ER（+）、PR（+）、Her-2（+++）、P53（-）、Ki-67（10%+）。

术后治疗：入院后完善相关检查，给予保肝护胃，营养等药物应用，术后于行AC方案化疗1周期。后定期复查提示病情稳定，后于2017.11.3于我院行CT检查示:1.右肺们软组织影并右肺中也阻塞性肺不张；两肺多发转移瘤可能；右肺门及纵膈肿大淋巴结，心包少量积液3.肝内多发转移瘤4.右侧第6肋骨及熊12椎体骨转移瘤。分别于2017.11.8,2017.12.2,2018.1.11,2018.2.22,2018.3.20,2018.4.10,2018.5.4,2018.5.31行“多西他赛+表柔比星”方案化疗8周期，2018.8.9,2018.10.10行“多西他赛+曲妥珠单抗抗针”方案化疗2周期，辅以保肝护胃治疗，期间间断入院复查并应用抗骨转移药。于2019.6.22,2019.7.17,2019.8.29行“卡培他滨片”单药化疗，联合“安罗替尼胶囊”靶向药治疗，并给予炕内分泌、抗骨转移药物治疗。

治疗方案-内分泌治疗

免疫组化ER（+）、PR（+）、Her-2（+++）、P53（-）、Ki-67（10%+）。

于 2019.10.17给予氟维司群注射液   0.5g   im

戈舍瑞林缓释植入剂3.6mg  I.H

疾病进展检查结果

CT（2019.08.28本院）示：肝内多发结节及肿块影，考虑转移，较前缩小。肝右叶钙化灶，较前相仿。轻度胆囊炎症改变，较前变化不大。

CT/ECT/MRI图像等

MRI（2018.11.20本院）示：脑内多发转移瘤，较前缩小减少。

CT（2019.06.21本院）示：1.左乳术后改变；2.右肺们不规则软组织影，较前范围增大；右肺中下叶肺不张，较前范围增大。3.双肺多发结节，转移可能，较前增多增大。4.双肺炎症，范围较前增大；左肺上叶散在肺大泡，较前变化不大。5.双侧胸膜增厚，较前范围增大；右侧胸腔少量积液。心包少量积液。6.右侧内乳区小淋巴结 ；纵膈及双侧腋窝多发小淋巴结，较前变化不大。7.肝内多发结节及肿块影，考虑转移，较前增多增大。8.肝右叶钙化灶，较前相仿。轻度胆囊炎性改变，较前变化不大。9.子宫底部结节，较前少增大。左侧附件区软组织影，卵巢可能，较前变化不大。10.腹盆腔少量积液。11.多发骨质破坏，考虑转移，较前变化不大。

病例总结

典型临床表现：1.乳腺肿块：多为单发、质 硬、边缘欠规则、活动欠佳 ，大多数为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛；2.乳头溢液：多为血性乳头溢液，发生于单侧、单孔；3.皮肤改变，乳房皮肤出现典型的“酒窝征”、“橘皮征”、“皮肤卫星结节”等改变；4.乳头异常：包括乳头回缩、抬高、糜烂、破溃等5.腋窝淋巴结肿大：同侧腋窝出现肿大淋巴结，质硬、散在、可推动，随着病情发展，淋巴结可逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定，晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结

乳腺癌术后辅助化疗的临床指南  适应症：1.浸润性肿瘤大于2cm；2.淋巴结阳性3.激素受体阴性 4.HER-2阳性（对T1a一下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗）；5.组织学分级为3级。

入院后完善相关检查，给予保肝护胃药物应用，于2019.10.17给予给予氟维司群注射液   0.5g   im  戈舍瑞林缓释植入剂3.6mg  I.H

乳腺不同于其他器官，在人的整个生育期乳腺始终会受到性激素的影响，同样的，一些乳腺癌的发生、发展也依赖于性激素的调控。临床上使用一些药物阻断性激素对乳腺癌细胞的促进作用，从而达到抑制肿瘤细胞生长的目的就叫做“内分泌治疗”，其中Luminal A型和部分Luminal B型需要接受内分泌治疗，且需要接受内分泌治疗的病人数量多、治疗周期长、疗效也相对较好，氟维司群作为一种新型的雌激素受体下调剂，安全性好，疗效卓越。