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医学笔记|儿童肺栓塞，该如何治疗？

2022-03-31作者：论坛报小璐资讯

非原创肺栓塞

目前儿童肺栓塞（PE）的治疗方法多根据成人患者的治疗方案推断而来，但儿童的生理特点、药代动力学与成人不同，尚缺乏大样本的临床试验，许多治疗方法有待进一步验证。儿童PE的治疗基于对静脉血栓栓塞性疾病整体治疗的建议，针对不同类型的PE和DVT提出了治疗推荐(表1)，治疗方法(表2）包括药物抗凝、溶栓治疗及外科治疗。

药物抗凝治疗

推荐初始治疗使用起效快的抗凝药物：普通肝素或低分子量肝素，随后用低分子量肝素或维生素K拮抗剂继续抗凝治疗。治疗期间监测活化APTT，相当于调节抗凝血因子Ⅹa水平。华法林是儿童最常用的维生素K拮抗剂，可以抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，及蛋白C和蛋白S的促凝作用，该药半衰期较长，用药5~7 d方可达到治疗水平。直接抗凝剂是一类直接抑制抗凝血因子Ⅹa或凝血酶的药物，儿童患者应用研究有限，一般在推荐治疗存在禁忌的情况下，才考虑使用。已批准的直接口服抗凝药物有：利伐沙班、阿哌沙班、达比加群。

溶栓治疗

主要用于危及生命及存在肢体坏死可能的PE患儿，血栓溶解药物主要包括链激酶、尿激酶、组织纤维蛋白酶原激活物(tPA)，可采用全身溶栓、导管定向溶栓、药物-机械溶栓等方法。重组tPA是儿科的常用药物，如阿替普酶，但其使用剂量、适应证、疗程等尚未达成共识。

国内常用全身溶栓方案：(1)大剂量tPA[0.1~0.6 mg/(kg·h)，静脉滴注2~6 h]，必要时重复；(2)低剂量tPA[0.01~0.06 mg/(kg·h)]，维持6~72 h。近来国外一多中心研究发现，儿童PE患者中常用的全身溶栓方案为tPA 0.1~0.5 mg/(kg·h)持续6 h，随后0.01~0.06 mg/(kg·h)持续24~48 h；导管定向溶栓治疗常用tPA 1~2 mg/h，通过导管24 h内给药。以上治疗均需每6~12小时监测血常规、PT、APTT、纤维蛋白原、D-二聚体以评估出血风险及溶栓效果。

外科治疗

儿童PE患者有生命危险、存在溶栓治疗禁忌证或没有足够时间进行抗凝治疗时，可考虑手术或经静脉导管行血栓切除术，但并发症明显，病死率高。留置下腔静脉滤器可用于体重10 kg以上复发性PE抗凝治疗禁忌、下肢静脉血栓抗凝治疗禁忌的儿童患者。当发现滤器移行、相关血栓形成和出血等并发症时，应尽快去除滤器，并在抗凝禁忌证解决后尽快开始抗凝治疗。

来源中国小儿急救医学节选自《儿童肺栓塞的风险评估及干预策略》作者许小菁赵娟张琪

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