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我国类风湿关节炎疾病负担和 生存质量研究的系统评价
曾小峰1 朱松林2 谭爱春3 谢小平4
1. 北京协和医院风湿免疫科（北京 100032）；2. 湖南省肿瘤医院（长沙 410083）；3. 中南大学公共卫生学院（长沙 410078）；4. 辉瑞投资有限公司（北京 100010）
摘要 目的 运用系统评价的方法了解我国类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的疾病负担和生存质量。
方法 系统检索 CNKI、CBM、VIP、WanFang Data、MEDLINE/PubMed、EMbase 和 Science Citation Index 数据库， 搜集有关我国 RA 疾病负担和生存质量的观察性研究，检索时限为 1990.1.1 ～ 2010.7.31。按照纳入与排除标准选择文献、提取资料并评价纳入研究的方法学质量后，采用广义倒方差模型对 RA 患病率进行合并，使用 RevMan 5.0
软件对 SF-36 生活质量评分的 8 个维度进行 Meta 分析，用加权均数差（WMD）作为其效应指标，采用敏感性分析 评价研究质量对结果的影响。结果 共纳入 20 篇文献，总整体质量为中等。结果显示：RA 发病率为 14.7/10 万； 人均伤残调整寿命年（DALY）为 4.92 年；不计算 DALY，人均年经济负担为 1 250.45 元，计算 DALY，为 15 717.91
元；患者人均门诊用药费用为 8 018±17 238 元；加权合并的患病率为 0.42%［95%CI（0.39%，0.45%）］，女性患病率 高于男性（P<0.05），未见长期趋势和南北方差异（P>0.05）；SF-36 生活质量评分 8 个维度 WMD 均有统计学意义 （P<0.05）。敏感性分析显示加权合并结果稳定可靠。结论 我国 RA 的流行病学负担和经济负担都较重，应当引起 政府和社会的关注。
关键词 类风湿关节炎；疾病负担；患病率；生存质量；系统评价；Meta 分析
Disease Burden and Quality of Life of Rheumatoid Arthritis in China: A Systematic Review
ZENG Xiao-feng1, ZHU Song-lin2, TAN Ai-chun3, XIE Xiao-ping4
1. Department of Rheumatology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100032, China; 2. Hunan Provincial Tumor Hospital, Changsha 410083, China; 3. School of Public Health, Central South University, Changsha 410078, China; 4. Pff zer China, Beijing 100010, China
Abstract Objective To get known about the disease burden and quality of life (QOL) of rheumatoid arthritis (RA) in China by conducting a systematic review. Methods TT e observational studies about the disease burden and QOL of RA in China were systematically searched in the following databases: CNKI, CBM, VIP, WanFang Data, MEDLINE/Pub Med, EMbase, and Science Citation Index. TT e retrieval time was from January 1st, 1990 to July 31st, 2010. According to the inclusion and exclusion criteria, the literature was screened, the data were extracted, and the methodological quality of the included studies was assessed. TT e morbidity of RA was pooled by adopting generic inverse variance model, the metaanalyses on 8 dimensions of SF-36 life quality score (LQS) was conducted by suing RevMan5.0 soff ware, the weighted mean diff erence (WMD) was regarded as the indicator of intervention eff ect, and the impact of studies’ quality on the results was assessed by sensitivity analysis. Results A total of 20 studies with medium quality in general were included. TT e morbidity of RA was 14.7/100 000. TT e disability adjusted of life years (DALYs) per capita were 4.92. If excluding the cost resulted from DALY, the overall economic cost was RMB 1 250.45 yuan per capita per year; While considering DALY, the cost was RMB 15 717.91 yuan per capita per year. TT e average cost of outpatient medications was RMB 8 018±17 238 yuan per capita per year. TT e weighted morbidity was 0.42% (95%CI 0.39% to 0.45%), and it was higher in female than male (P<0.05). TT ere was no secular trend and diff erence between southern and northern (P>0.05), but there were statisticalsigniff cances in the WMD of 8 dimensions of SF-36 LQS. Sensitivity analyses revealed that the weighted pooled results were stable. Conclusion TT e epidemiological and economic burden of rheumatoid arthritis are heavier in China, which needs to be concerned by both government and society.
Key words Rheumatoid arthritis; Disease burden; Morbidity; Quality of life; Systematic review; Meta-analysis
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是结缔组织病中炎性关节损害最常见的疾病之一。RA
导致患者关节活动明显受限甚至致躯体残疾、工作 能力丧失、生活质量下降、期望寿命降低，并给患者本人、家庭和社会均造成巨大的经济负担。目前 尚无针对中国人群 RA 疾病负担和生存质量的系统 性研究。有鉴于此，本研究全面检索已发表的关于 中国人群 RA 疾病负担和生存质量的文献，对 RA
所致疾病负担和生存质量进行系统评价，以估算
RA 对我国人群健康造成的影响。
1 资料与方法
1.1 文献纳入与排除标准
文献纳入标准：① 研究类型为观察性研究；②
研究对象来自中国大陆，文种限中、英文；③ 研究内容报告了疾病负担与生存质量中各指标的数值， 或能用文中数据计算出所需数值；④ 样本数满足研究需要，提供了样本量数据和病例数。
文献排除标准：① 重复发表的文献，对同一研究发表的多篇文献，只从其中选用最新和最完整的
1 篇，其他则予以排除；② 研究是在特殊人群（军 队、监狱、特定的少数民族、特定的年龄段）中进行 的，不能代表一般人群；③ 文中提到了“疾病负担” 字眼，但实际上是研究其他疾病的文献或是 RA 的 临床、病理等其他方面的文献；④ 生存质量评价未采用 SF-36 量表的研究。
1.2 文献检索
通过查阅疾病负担和生存质量的相关文献 [1-6]， 本研究确定检索的对象为 7 个中英文数据库中收录的论著型期刊。中文数据库为：CNKI、CBM、VIP
及 WanFang Data；英文检索数据库为：MEDLINE/ PubMed、EMbase 和 Science Citation Index。其检索 时限为 1990.1.1 ～ 2010.7.31。以 CNKI 和 PubMed
为例，其检索策略见框 1。
检索文献为各数据库收录的全文或摘要，并追溯纳入文献的参考文献，以查找可能符合纳入标准 的其他文献。
1.3 资料提取
采用 Excel 2003 软件建立信息摘录表，从纳入 文献中摘录以下内容：文题、发表年份、研究类型 （病例对照研究 / 队列研究 / 横断面研究）、收集病例的时间、收集病例所在省（市）、主要研究人群、
RA 的诊断标准、样本量、疾病负担和生存质量指 标值。
1.4 文献质量评价
目前观察性研究尚缺乏公认的质量评价标 准 [7]。同时，Cochrane 协作网也不推荐采用积分量 表打分的质量评价 [8]。故本次研究参考 Rostom 等 [9]
的“横断面 / 患病率研究质量评价表”对纳入研究 进行质量评价。
1.5 统计分析
采用广义倒方差模型 [10] 对各个研究报告的患 病率进行合并，采用 Excel 2003 软件自编程序进行， 并分性别、不同时间段和南北方进行亚组分析比 较。
生存质量 SF-36 评分采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan 5.0 软件进行 Meta 分析。先通过对纳入文献采用 Q 检验进行异质性检验，选取固定效应模型（异质性检验 P>0.05）或随机效应模型（异 质性检验 P ≤ 0.05）对 8 个维度因子得分和总得分 的均数差进行合并，求其效应合并值的加权均数差（WMD）及其 95%CI。采用 I2 来反映各研究间的异 质性大小，I2 介于 0 ～ 100% 之间，I2>50% 时，可认为有明显的异质性，显著性水平 α=0.10。
1.6 质量控制
文献筛选、纳入文献的信息摘录和质量评价 由 2 位研究人员独立平行进行，出现疑问或意见不一致时，通过集中讨论或咨询第三方专家的意见解决。
框 1 CNKI 和 PubMed 检索策略
CNKI 检索策略：
#1 类风湿关节炎
#2 疾病负担 OR 流行病学 OR 发病率 OR 致残率 OR 死亡率 OR 健康调整寿命年 OR 伤残调整寿命年 OR 生存质量 OR 生活质量 OR 生命质量 OR 减寿年限 OR 经济负担 OR 疾病成本 OR 生 产力损失
#3 #1 AND #2PubMed 检索策略：
#1 China OR Chinese #2 rheumatoid arthritis #3 (burden of disease) OR epidemiology OR incidence OR morbidity OR morbidity OR prevalence OR (disability rate) OR mortality OR (health adjusted life expectancy) OR (disability adjusted life year) OR (quality of life) OR (potential years of life lost) OR (economic burden) OR (cost of illness) OR (productivity loss) #4 #1 AND #2 AND #3
2 结果
2.1 文献检索结果
文献筛选流程及结果见图1。最终共纳入20篇
中文文献 ，其中有关“患病率”研究13篇
[21,24-29]
（表1），有关“生存质量”研究7篇 （表2），无
关于流行病学负担中的“ 致残率”、“死亡率”、“ 健康
调整寿命年”和“减寿年限”的文献纳入。该20篇
文献中，除1篇为回顾性调查外，其余均为横断面
调查，没有前瞻性研究。
2.2 质量评价
20篇纳入文献的整体质量为中等。其存在的主
要问题包括：① 未对结果分析中排除的对象进行说
明；② 混杂因素的评估和控制；③ 阐明缺失值的处
理方法；④ 未对不完整或后续获得资料的比例进行
说明（表3）。
2.3 效应值的合并
2.3.1 RA的患病率 在13篇关于RA患病率的调
查研究中，曾庆馀等 的研究中包含5次调查，但从中能获得相关数据的只有2次调查。所有调查的总样本量为328 812例，其中患者数761例，加权合并的患病率为0.42%［95%CI（0.39%，0.45%）］。
根据研究对象年龄不同、调查研究的时间不同和研究现场的不同（南、北方）对RA患病率进行亚组分析（图2）。结果显示：11篇文献分性别报道了患病率，其中1篇文献中男性患者数为0，故合并时排除。男性加权合并的患病率为0.21%［95%CI
将 13 篇明确报告了病例入选时间的文献按其所跨时间段的中点分为 1994 年及以前（5 篇）、1995 ～ 1999 年（5 篇）、2000 ～ 2004 年（2 篇）及2005 年以后（1 篇）4 个组，对每组研究报道的患 病率进行加权合并分析，各组合并患病率依次为0.09%［95%C（I 0.08%，0.11%）］、0.81%［95%C（I 0.68%,0.97%）］、0.57%［95%C（I 0.46%，0.72%）］、0.28%［95%CI（0.16%，0.51%）］。结果显示 RA 患病率未呈现随时 间变化的趋势。
将 12 篇明确报告了研究现场的文献按秦岭 -淮河一线为界分为南方（8 篇）和北方（4 篇）2 个组，对每组患病合并分析，南方的合并患病率为 0.28%［95%CI（0.25%，0.32%）］，北方的为 0.36%［95%CI（0.28%，0.47%）］。结果显示北方 RA 患病率略高于 南方，但差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3.2 RA 患者的生存质量 有关 RA 患者生存质量的 7 个纳入研究 [21,24-29] 中，1 个研究 [29] 的结果与 国内大样本研究 [31] 相比明显异常，故予以排除；另
1 篇文献 [21] 没有给出正常对照组的数据，采用李宁秀等 [31] 对我国四川 2 249 例一般人群的调查结果 作为对照；另有 1 篇文献的对照组也是采用李宁秀 等 [31] 的调查结果。经异质性检验，8 个 SF-36 的维度因子得分的 WMD 均存在异质性，故采用随机效应模型进行 Meta 分析，结果见表 4。RA 患者与正 常对照组的 SF-36 各维度因子得分的 WMD 均有统计学意义（P<0.01）。RA 患者的 SF-36 各项得分均明显低于正常人。纳入的文献较少，但漏斗图显示 各维度因子基本呈对称分布，存在发表偏倚的可能 性较小（图 3）。
2.3.3 RA 的发病率、伤残调整寿命年、门诊用药 费用和经济负担 1篇文献 [12]报道了RA的发病率，为 14.7/10 万。
1 篇 文 献 [21] 同 时 对 RA 的 伤 残 调 整 寿 命 年 （DALY）和经济负担进行了研究，其中，RA 患者的 人均伤残调整寿命年为 4.92 年，男性为 4.28 年， 女性为 5.01 年。不计算 DALY 损失导致的疾病经济负担，RA 患者的年经济负担为 0.72 亿元，人均 为 1 250.45 元，其中直接经济负担为 1 038.49 元， 间接经济负担为 211.96 元；考虑 DALY 损失疾病 负担，RA 患者的年经济负担为 9.02 亿元，人均为
15 717.91 元。
1 篇文献 [30] 调查了 RA 患者的门诊用药费用，
RA 患者 1 年的平均药费为 8 018±17 238 元，其中
DMARDs 的费用占总药费的 20%（1 610±2 138 元）， 生物制剂占 49%（3 975±17 071 元），NSAIDs 占 4%
（353±829 元），植物药占 22%（1 769±3 528 元），糖 皮质激素占 1%（48±160 元），外用药占 1%（74±386
元），其他费用占 3%（253±866 元）。
2.4 敏感性分析
RA 患者 SF-36 评分的敏感性分析结果见表 5。
敏感性分析主要针对研究特征或类型如方法学 质量，通过排除某些低质量的研究探讨对总效应的 影响。本研究患病率敏感性分析的纳入标准为：① RA 的诊断标准为美国风湿病学会（ARA）1987 年
RA 诊断标准；② 研究对象年龄为≥ 15 岁及以上； ③ 调查的应答率超过了 85%；④ 文献质量评价达到 7 条及以上标准。按照上述标准，本系统评价 13篇纳入研究中仅 6 篇符合标准。该 6 篇 RA 患病率 研究的合并效应值为 0.45%［95%C（I 0.39%，0.53%）］， 与 13 篇文献加权合并结0.42［95%CI（0.39%，0.45%）］类似，表明合并结果较为稳定。
生存质量的敏感性分析，通过剔除未报告正常 对照组数据的文献后，对剩余 3 篇文献进行 Meta分析，与总的分析结果相比，各维度的异质性有不 同程度的下降，RA 患者与正常对照组的得分差异 相似。
3 讨论
本研究系统检索了国内外多个医学文献数据库 收录的关于 RA 疾病负担和生存质量的研究文献，对 1990 年以后发表的 20 篇文献进行了归纳和总结，文献涉及疾病负担和生存质量的多个指标，包 括“发生率”、“患病率”、“伤残调整寿命年”、“生存 质量”、“经济负担”和“门诊用药费用”。虽然对于疾病负担各个方面研究的论文数量差别较大，但能在一定程度上综合反映我国 RA 疾病负担的情况，具 有一定的参考价值。
本研究结果显示，我国 RA 的患病率为 0.42%， 与 国 外 研 究 [1] 报道的发展中国家 RA 患病率为
0.35% 很接近。结果还显示，女性的 RA 患病率显 著高于男性，但不同年代和南、北方的 RA 患病率 未见显著差异。这提示在 RA 防治工作中应当特别 重视女性群体，同时应认识到 RA 患病率一直持续 处于较高水平。生存质量研究的 Meta 分析显示 RA
患者 SF-36 评分比正常人明显降低，换言之 RA 患 者的生活质量显著低于正常人。除经济负担外，其 余指标与国外报道大致相同 [1,33]。本次研究纳入的 经济负担研究只有 1 篇 [21]，比国外报道的 RA 负担
5 720 ～ 5 822 美元低 [4]。其主要原因可归结于国内 经济水平较低，患者的不及时就诊和不规则治疗， 以及部分费用未纳入计算。
与 RCT 研究相比，纳入观察性研究则容易造成异质性甚至夸大效应量，而拒绝纳入则会造成信息损失从而引起更大的偏倚 [32]，进行一个单一的 合并估计，而没有更多的细节描述（包括年龄、性 别、社会经济状况、医疗保健程度等），可能会得出 一个简单的、会产生误导的统计结果 [7]。本研究在文献筛选过程中，严格按照文献纳入和排除标准进 行，并由 2 位研究人员独立平行进行，确保纳入的 观察性研究完整和准确。同时进行了亚组分析，对 部分细节进行了描述和比较分析。另外，本研究还 进行了敏感性分析，排除了一些低质量研究，所得 结果基本与总体结果无差异。因此，在一定程度上 本研究的合并估计是有价值的。
本研究的局限性：① 对于经济负担的评估和 门诊用药费用的研究均为回顾性调查，可能会存在 一定的回忆偏倚，且各只有 1 篇文献，缺乏前瞻性 研究。② 对于患病率的研究，采用的指标是粗患病 率，没有采用统一标准计算标准化患病率，因多数研究提供资料不够充分，无法进行标准化。③ 关于 生存质量的研究，所有纳入研究均未对样本量是否 合理进行过估计，所有研究对象的纳入均采用方便 样本，直接选取某医院某段时间的门诊患者，使研 究具有较大的选择性偏倚。在进行 Meta 分析时，对无正常对照组的研究采用大样本的一般人群的 常模代替，但该常模的研究对象非全国性的研究样 本，可能会产生一定的偏倚。另外，纳入文献不多， 且各研究结果间的异质性较大，使合并分析的结果 精确性降低。
整体而言，肌肉及骨骼系统疾病给社会造成了 相当沉重的负担，包括一定的患病率、长期的致残 性和经济负担，但相比其他类型的疾病，其患病率 的影响较小 [4]。但是目前，我国的研究多局限于患 病率的横断面调查研究，而对于反映 RA 疾病负担 较好的指标如伤残调整寿命年（DALY）的研究极少，同时对于反映疾病流行病学状况的发病率以及 经济负担的研究也屈指可数。因此，全面、前瞻性 和高质量的 RA 疾病负担研究有待进一步开展。
致谢：本研究由辉瑞投资有限公司提供资助。
参 考 文 献
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收稿日期：2012–08–29 修回日期：2013–01–05
本文编辑：杜亮
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