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例5 胆总管结石伴急性化脓性胆管炎，
胆囊结石伴急性胆囊炎
【病史摘要】 患者女性，80岁。反复无明显诱因突发右上腹部绞痛数年，厌食，伴乏力、消瘦，突然出现高热，精神差，嗜睡，尿色深黄、大小便失禁3天。
【CT征象】 平扫示胆囊明显增大，胆囊内、胆总管上段及下段均可见结节状高密度影，境界清晰；脾内可见一低密度影，边界清晰(图6-3-5A、B)。增强扫描动脉期、门静脉期及实质期均见胆囊壁及胆总管壁增厚并强化，周围见线样低密度影环绕，与胰头分界清晰，其内高密度灶无强化；脾内低密度灶未见强化(图6-3-5C~F)。
【重要征象】 胆囊、胆总管多发结节样高密度影，增强扫描壁增厚并强化。
【CT拟诊】 ① 胆囊结石、胆总管结石伴胆管及胆囊炎。② 胆囊结石、胆总管结石合并胆管肿瘤。
【病理诊断】 胆总管结石伴急性化脓性胆管炎，胆囊结石伴急性胆囊炎。
【评述】 结石是胆管系统最常见的疾病，约占60%,其临床症状与结石的大小、部位及有无并发胆管炎症有关。其主要症状为右上腹痛、黄疸、发热等。胆管结石是梗阻性黄疸的重要原因，占20%~40%,CT可显示45%~90%的胆管系统结石。
CT表现
① 胆管内有环形或圆形的高密度影，有时CT可显示直径仅2 mm的结石，当结石位于胆总管中心或背侧部，周围或腹侧被低密度的胆汁环绕时，则可形成“靶征”或“新月征”。② 结石呈等密度时CT不能显示，表现为扩张的胆管突然中断或变细，但无软组织肿块。③ 梗阻平面以上胆管扩张，当胆总管直径大于9 mm时为胆总管扩张。④ 结石可随体位变化而移动，也可因嵌顿或附壁而固定。⑤增强扫描能更清楚地显示肝内胆管扩张，但少部分胆总管结石并不伴发胆管扩张。
鉴别诊断
其他病变引起的胆总管扩张，如胆总管肿瘤等引起的胆道梗阻，常可见管壁不规则增厚或软组织肿块，与周围结构分界不清，梗阻部位呈鸟嘴样狭窄，而结石梗阻处管腔呈“杯口”样改变，但胆总管结石并发存在小的肿瘤时难以鉴别。本例胆总管壁环形均匀增厚，增强扫描见线样低密度环，与邻近胰腺分界清楚，不符合肿瘤征象。对于手术后或Oddi括约肌功能不全的患者，高密度的结石还应与口服对比剂经胆总管逆流相区别，扫描时可饮水而不口服对比剂充盈肠道。
本文摘自《CT读片指南》
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