壹生资讯-“人不可貌相”—冠脉病变相似，但临床过程迥异预后也会不同

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“人不可貌相”—冠脉病变相似，但临床过程迥异预后也会不同

2023-01-26作者：论坛报木易经验

非原创

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作者：北京医院刘兵

临床表现相似的冠心病患者可能冠脉病变特点迥异，同样是前降支近段病变，却带给了患者不同的结果及不同的远期预后。

病例概要

病例一：

一例45岁女性患者，发作性胸痛、胸闷1月余。

1月余前腹部感染就诊于当地医院输液时，忽然出现剧烈的心前区压榨样疼痛，伴有大汗，向后背部放射性疼痛，不可忍受，伴有濒死感，持续约4~5个小时，查心肌酶及心电图，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，未予急诊PCI以及溶栓治疗，给予扩冠，双抗、调脂、心率控制等治疗后，约1小时后患者疼痛稍有缓解，后出现反复胸闷。

自述步行10余米左右即可发作，夜间可平卧，收入院。否认高血压、糖尿病、脑血管病史，否认肝炎、结核史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。吸烟10余年，每天一包，己戒3年。

入院心电图：窦性心律，心率87 BPM，V2~V3导联异常Q波伴T波倒置，QT间期延长，510 ms。

超声心动图提示：节段性室壁运动异常，左房左室扩大，二尖瓣三尖瓣关闭不全（轻），左室舒张末期径52 mm，LVEF 25%；

胸片示：双侧肺纹理增粗，心影增大。

病例二：

一例39岁男性患者，胸痛伴胸闷10天，加重4天。

患者入院前10天无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴胸闷、颈部不适，持续约2分钟，休息后自行缓解，此后发作1~2次/天；4天前上述症状加重，持续约5分钟，休息后可缓解，发作5次/天；

当地医院行心电图示：前间壁心肌梗死，心肌酶升高，TNI：12.8 ng/ml、CK-MB: 244U/L、CK: 3291 U/L；

诊断为冠心病，急性心肌梗死，期间胸痛症状加重，持续1天，予以抗聚、调脂、抗心肌缺血等药物治疗后症状减轻。

入院后超声心动图提示：节段性室壁运动异常（室间隔心尖段、左室前壁中段及左室各壁心尖薄，无收缩，余室间隔左室壁未见异常），左室扩大，LVEF 45%；

胸片：未见明显肺淤血。

患者一的冠脉病变情况：

患者左冠血管（上图）情况还是不错的，但恰恰在前降支接近起始部位可以看到局限偏心的显著狭窄。同时这个患者存在不常见的一种右冠状动脉开口起始畸形（如下图），右冠状动脉起始于左冠状动脉窦。

患者二的冠脉病变情况：

患者二的冠脉病变主要是前降支近段完全闭塞，右冠中段的轻微病变。

两位患者冠脉造影主要病变位置相似，病例二前降支100%闭塞，但是结合病史似乎病例一的病情更加严重、更加危险。

患者一是位中年女性患者，临床过程看来还是比较凶险的。该患者为急性前壁心肌梗死合并心力衰竭，急性心肌梗死时由于当地医疗条件所限未能及时进行溶栓治疗或急诊PCI治疗。结合她的冠脉病变所示，似乎临床与病变并不“匹配”。

患者二是位年轻男性患者，临床过程略显“平淡”，但是患者同样是急性心肌梗死，不过临床并没有心衰表现，似乎与患者“吓人”的造影结果不符。

分析

患者一，女性，45岁，以急性ST段抬高型心肌梗死发病，临床合并心衰，EF 25%，既往心血管危险因素仅为吸烟史10年，但临床发病凶险。

患者二，男性，39岁，以急性非ST段抬高型心肌梗死发病，临床无心衰表现，但EF也降至45%，既往心血管危险因素为吸烟史10余年及高血压史，临床发病相对平缓。

那么基于前面第一个、第二个部分对于造影结果的认识：患者一前降支近段局限80%狭窄，病变“光滑”，看似稳定；患者二前降支100%闭塞，病变局部私有血栓表现，这能否解释患者的临床过程及对于左室收缩功能的影响（EF）。

两位患者均是既往体检，青年患者，缘何均已高危的心肌梗死作为首发表现，而临床表现又轻重有别。那么重要的造影结果能否再提供更多的信息。我们再来仔细分析一下冠脉造影中的更多细节：

患者一右冠造影：

患者二右冠造影：

患者一右冠造影未见到右冠至左冠的任何侧支循环，而患者二右冠造影可见到右冠至左冠CC2级侧支循环。患者二有着发育良好的右冠至左冠的侧支循环。

讨论

侧支循环的存在能否解释患者临床表现的迥异？

侧支循环这一特征提示患者二的前降支病变“历史悠久”并非新近发生，发生心肌梗死时前降支已经存在较严重的病变，本次严重病变合并斑块破裂及微血栓形成导致了临床急性非ST段抬高型心肌梗死的过程，并且左室收缩功能仅受到较轻微的影响（EF为45%）；

而患者二造影未见到任何侧支循环的表现，并且病变外观“光滑”，可以推测患者前降支斑块突发破裂，导致前降支突然完全闭塞，发病时为典型的急性ST段抬高型心肌梗死（前壁），并且限于基层条件患者未进行任何再血管化治疗，虽然目前造影提示前降支已经通畅，但是后续患者临床心衰病变提示发病当时前降支较长时间闭塞（大于6小时），因此使得左室收缩功能仅受到严重的影响（EF为25%）。

两位患者同一位置不同特点的病变，以及病变可能行成的过程就导致了两位患者手术难度有所不同。

患者一，虽然临床凶险，但是前降支病变仅为B1型，因此手术并不复杂，但是因为患者合并心衰，手术风险依然是高的。手术结果如下，前降支植入DES一枚。