作者：解放军总医院 王宇

肺结节是指边界清楚的、影像学不透明的、直径小于3 cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节。随着影像学技术和计算机大数据技术的快速发展及广泛应用，越来越多的微小肺结节被影像检查检出。早发现、早治疗与早诊断的临床诊疗策略对肺癌患者具有重要意义。

CT检查是发现、诊断和鉴别诊断肺结节的最有效且无创伤的手段。早期肺结节诊断的主要依据中，形态学表现（如大小、形状、密度等征象）占有非常重要的地位，大多数病变可根据形态学表现明确性质。 但受“异病同影”、“同病异影”现象的干扰， 多数征象的特异性不高，致使部分肺结节的定性诊断存在一定困难。

肺部恶性病变的生长依赖血管，恶性肿瘤细胞分泌、释放的血管形成因子刺激邻近宿主微血管的内皮细胞，造成细胞异常分裂、增殖，形成杂乱新生的毛细血管网，通过分析结节与周围血管的关系，相关血管形态、结构等信息，有利于判断结节良恶性。良性病变常不影响周围血管，可见血管走行自然，从病灶边缘绕过或清晰穿过病灶。恶性病变的血管生长方式具有依赖性，相关血管向其趋化生长，肿瘤内部新生血管数量增多；可能因肿瘤释放血管生成因子调控血管的生成导致血管形态的改变，故可见周围的正常血管向病灶聚集，其形态逐渐增粗、扭曲或截断。

近年来，计算机三维成像技术的发展很快，已经能够对患者肺部占位组织中的相关血管进行定量分析。目前，血管相关的影像特征研究主要集中在血管支数、平均密度、平均体积、迂曲度四项。计算机软件可以在CT图像三维重建后，识别结节周围的连续线性形态组织影像，通过分析除外气管后判定为血管，血管支数、血管体积可运用软件直接在重建后的图像上测量，血管密度为整支血管CT值（HU）的平均值，血管迂曲度为该支血管的总长度除以血管两端直线距离。

近期一项针对肺结节外部的血管影像特征的研究，通过“数字肺”软件平台处理平扫CT影像数据，获得相关血管CT量化信息（数量、平均密度、体积、迂曲度），对497例肺结节患者的CT图像资料进行分析。

在不同良恶性病理诊断的肺结节患者发现：结节相关血管的支数、体积、平均密度与结节良恶性诊断有相关性，即恶性病灶血管支数多于良性者，恶性病灶血管体积大于良性者，血管平均密度参数良性最低，其次为鳞癌，腺癌相关血管密度最高，这一结果与以往的定性研究结果相吻合。经典的肺部小结节相关血管研究认为不典型腺瘤样增生或原位癌的结节相关血管数量少，走形流畅，血管不进入结节，而在微浸润腺癌和浸润性腺癌组中，结节相关血管数量多，走形僵直迂曲，并且在结节内形成交通，这些微血管的显影实并只在增强CT扫描时可见，且难以量化。此项研究经过量化微血管的影像特征，发现了部分与经典理论相同的结果，如恶性结节相关血管体积大，密度高，与良性结节有统计差异。与以往研究理论不同的是，在迂曲度上，并未发现良恶性组间差异，原因考虑为该研究对相关血管的形态提取和测算是针对结节外部部分，而经典理论是在增强显影的序列观察结节内部血管结构，从数据分析结果看，恶性结节的相关血管在结节外部并无显著迂曲，而进入结节后出现迂曲交通的表现，这一分析假设有待病理学进一步验证。对不同分期的恶性结节组间研究发现：肺癌相关血管与其分期存在相关性，晚期肺癌较早期肺癌的相关血管密度、血管支数、血管体积均增高，这与既往研究结论相符。

总体来说，肺结节相关血管影像学特征（血管支数、血管平均密度、血管体积、血管弯曲度），有望成为肺结节良恶性鉴别的影像标志物，亦可参照肺癌分期进行判断。

病例1

某患者，男，61岁，术后病理为肺腺癌（MIA）

A．CT示左上肺实性成分比例较低的微小磨玻璃结节

B．三维重建后的结节图像，显示结节形状不规则，贴近胸壁

C．为磨玻璃结节三维图像及血管特征，相关血管体积 0.05ml、血管支数 1、血管密度 -567.7 HU、血管迂曲度 1.18

D．该患者病理结论微浸润腺癌（MIA）

病例2

某患者，女，56岁，术后病理结果为左肺上叶错构瘤

A.为患者CT图像，结节呈现高密度影，形状规则

B.为数字肺软件经CAD三维处理后的结节立体图像，显示结节近圆形，周边支气管走行正常

C.为单独显示结节及结节周边血管情况，软件统计血管支数为9支、血管体积0.28ml 、血管平均密度 -524.86 HU、血管迂曲度 1

D.为患者术后病理报告图

病例3

某患者，男，45岁，术后病理结果为左肺下叶隐球菌病

A.为患者CT图像，结节呈现高密度影，形状基本规则

B.为数字肺软件经CAD三维处理后的结节立体图像，显示结节近胸壁，周边支气管走行正常

C.为单独显示结节及结节周边血管情况，软件统计血管支数为5支、血管体积0.19ml、血管平均密度-591.85 HU 、血管迂曲度1

D.为患者术后病理报告图

病例4

某患者，男，50岁，术后病理结果为左下肺肉芽肿性炎

A. 患者CT图像，结节呈现实性密度影，形状不规则，边缘可见毛糙

B. 数字肺软件经CAD三维处理后的结节立体图像，显示结节贴近胸壁，形状为长椭圆形

C. 单独显示结节及结节周边血管情况，软件统计血管支数为8支、血管体积0.34ml、血管平均密度 -559.93 HU、血管迂曲度 1

D. 患者术后病理报告示肉芽肿性炎