在最优化的机械通气条件下（FiO₂≥0.8，潮气量为6 ml/kg理想体重，PEEP≥5 cmH₂O），且采用补救性通气策略（如肺复张、俯卧位通气等）仍效果不佳，并符合以下情况之一时，应尽早考虑评估实施静脉-静脉体外膜氧合（VV-ECMO）：①PaO₂/FiO₂＜50 mmHg超过3小时；②PaO₂/FiO₂＜80 mmHg超过6小时；③动脉血pH＜7.25且PaCO₂＞60 mmHg超过6小时。

无绝对禁忌证。

相对禁忌证包括：①严重脑功能障碍；②有抗凝禁忌；③高通气支持水平（气道平台压>30 cmH₂O，FiO₂>0.8）应用大于7~10天；④血管病变限制ECMO血管通路的建立；⑤高龄(>80岁)；⑥体重指数(BMI)>45 kg/m²；⑦ECMO支持的重度急性呼吸窘迫综合征病死率预测评分（predicting death for severe ARDS on VV-ECMO，PRESERVE）＞7分，或RESP（respiratory ECMO survival prediction）危险分层为Ⅳ~Ⅴ级。ECMO团队的经验、家属的意见以及社会经济因素也应充分考虑。

（2）VA-ECMO或VAV-ECMO：重症SCAP若出现①严重感染导致脓毒性心肌病等因素，出现急性左心泵功能衰竭；②合并右心功能不全，或ARDS后期出现急性肺心病，导致患者合并循环衰竭，可转换为VA-ECMO模式，或转换为VAV-ECMO模式，以同时提供心肺支持。

（1）抗凝管理：普通肝素（UFH）是最常应用的抗凝药物。建议负荷剂量50~100 U/kg，维持剂量7.5~20.0 U/（kg·h），根据出血风险和实验室检测结果进行调整。其他可用于替代UFH的抗凝药物有：阿加曲班、比伐卢定、萘莫司他等。对于存在明确活动性大出血、出血风险较高、凝血功能明显异常或血小板明显降低（<30×109/L）的患者，在除外血栓消耗后，可考虑行无肝素抗凝，但具体指征目前尚不明确，且需高度警惕血栓形成风险。

常用抗凝监测项目及推荐目标值如下：①活化凝血时间（ACT）：建议检测频率q4h~q6h，建议目标为180~220秒或基线值的1.5倍；②活化部分凝血活酶时间（APTT）：建议检测频率为q6h~q12h，建议目标为基线值的1.5倍。因ACT影响因素较多，当出现ACT与APTT变化趋势不平行或与目标值差异较大时，建议以APTT为准；③血小板（建议＞80×109/L）、纤维蛋白原(建议＞2 g/L)、抗凝血酶水平(建议＞60%); ④有条件可监测抗Xa因子活性及血栓弹力图。抗凝目标还需根据患者的基本情况、炎症状态、脏器功能、出血风险等进行个体化评估。

（2）机械通气管理：呼吸机参数设置可参照“肺休息”或“超保护性肺通气策略”，即潮气量≤4~6 ml/kg，平台压（Pplat）＜25 cmH2O，驱动压（Pplat-PEEP）＜15 cmH2O，呼吸频率10次/min，吸氧浓度30%~50%。初始PEEP推荐10~15 cmH2O，同时应综合考虑肺泡可复张性、气压伤发生风险、病变均一性、血流动力学等因素，强调个体化的PEEP设置。如果患者在建立VV-ECMO后气体交换功能难以改善，或肺部病变呈明显的重力依赖区改变，可以考虑实施俯卧位通气。

（3）院内感染防控：下呼吸道感染和血流感染最为常见，其他包括穿刺部位感染、尿路感染、胆道感染、肠道菌群移位等。单纯依靠某一特定指标诊断院内感染非常困难，应强调联合应用多项指标及动态监测，具体包括：体温、白细胞计数、炎症反应指标（如PCT、CRP、IL-6、IL-10等）、血培养、局部皮肤情况、临床情况恶化等。

（4）循环及容量管理：VV-ECMO过程中应重视循环功能监测，推荐应用床旁心脏超声。VV-ECMO患者早期可能存在循环容量不足，若具有良好的容量反应性，可积极扩容，以稳定VV-ECMO血流量，维持平均动脉压（MAP）>65 mmHg，维持血乳酸在2 mmol/L以内。一旦血流动力学稳定，应采用限制性容量管理策略，可持续使用利尿剂至达干体重。如对大剂量利尿剂反应不佳，或ECMO辅助期间出现肾功能不全经保守治疗无效者，应尽快行持续肾脏替代治疗。

（5）镇痛镇静：ECMO早期阶段应充分镇痛镇静，维持阶段早期仍需深度镇静，待病情稳定后逐渐降低镇静深度，维持中-浅强度镇静甚至行清醒ECMO。药物多选择吗啡、芬太尼、咪达唑仑等，应注意ECMO对镇痛镇静药物代谢的影响，酌情调整剂量。

来源 重症肺言