阿替普酶静脉溶栓是急性缺血性脑卒中(AIS)患者的标准治疗方法；然而，对既往存在残疾患者的治疗仍然存在争议。由于对常规结果评估的二分法分析，这些患者通常被急性脑卒中溶栓研究排除在外。在实践中，已有残疾的患者可能被排除在溶栓治疗之外，因为担心结果不佳和潜在的治疗可能无效。然而，即使治疗与死亡的可能性相关，患者和护理人员也可能高度重视恢复发病前功能的可能性。

已发表的关于病前残疾患者溶栓治疗结果的数据是有限的。在登记研究中，已有残疾[改良Rankin量表（mRS)＞1] 在接受治疗的病例中高达12.5%，在80岁以上的患者中比例更大(24.8%)。我们假设，有或没有既往残疾的患者在静脉溶栓后恢复到发病前的功能状态的比例大致相同。

背景：

急性缺血性脑卒中(AIS)患者既往残疾的溶栓治疗存在争议，因为担心疗效不佳和治疗无效。我们假设，有或没有既往残疾的患者在溶栓后恢复到发病前的功能状态的比例大致相同。

目的：

这是一项在单个大容量学术原发性卒中中心进行的回顾性研究。所有在2005年1月至2016年7月间接受静脉阿替普酶治疗的AIS患者均被纳入。采用mRS评估发病前的功能状态，并将其分为发病前功能独立组(mRS 0~1)或发病前残疾组(mRS 2~4)进行比较。使用mRS评估90天的功能结果，并对组间进行比较。

结果：

包括680例发病前功能独立患者(平均年龄71.8± 13.1岁，57.9%为男性)和140例发病前残疾患者(平均年龄82.1± 8.7岁，40.7%为男性)。已有残疾的患者年龄较大，有更多的血管危险因素和更严重的卒中表现（P＜0.05）。在发病前残疾组中，在90天死亡的患者占更大比例(35.7%对12.8%， P＜0.05)。在第90天，既往发病时mRS为0、1、2、3和4的患者中:25%、38%、32%、30%和25%的患者恢复了各自的mRS状态。

结论：

不考虑发病前的功能水平，大约四分之一到三分之一的溶栓患者在90天恢复了发病前的功能水平。考虑到恢复发病前功能状态的可能性，应考虑对已存在轻度至中度残疾的患者进行溶栓治疗。

讨论：

该结果支持了我们的假设，即有或没有预先残疾的患者在静脉溶栓后恢复到发病前功能状态的比例相似。具体来说，大约有1/4到1 /3地接受了溶栓治疗的AIS卒中患者恢复了与之前相同的mRS功能状态，而不考虑发病前的残疾水平(mRS 0~4)。90天出现严重残疾结局(mRS 5)的患者比例相似。然而，在已有残疾的患者中，死亡的可能性是无残疾患者的3倍。在我们中心，单独存在的残疾(mRS 2~4)并不是溶栓治疗的绝对禁忌证。过去11年中，17.1%接受静脉阿替普酶治疗的患者属于这一类。

6%的患者(8/140)在卒中前被记录为残疾，在随访中被评估为功能独立，共有21例患者在3个月时被评估为比发病前的mRS低。这些发现很可能是由于低估了急性情况下的发病前功能状态。

总的来说，在本队列中，3个月的死亡(16.6%)和sICH(7.1%)结果与以前的报告具有可比性。与Karlinski等人的研究结果相比，在所有发病前mRS类别中，sICH患者的比例更高:sICH发生率(mRS 0:3.3%对1.7%；mRS1:7.4%对3.1%；mRS2:4.0%对3.2%；mRS3~5:14.6%对1.8%)。造成这种差异的原因尚不清楚，但可能是由于我们的研究中患者的平均年龄较大(所有类别患者的平均年龄比他们的队列至少大5岁)。

在接受阿替普酶治疗的患者中，至少已存在轻微残疾(mRS＞1)的比例一直保持相对稳定(6%~8%)。这表明，尽管使用阿替普酶的经验和证据越来越多，但多年来，对既存残疾患者进行溶栓的意愿并没有显著增加。我们的研究结果提供了进一步的证据，正如最近美国卒中学会的科学声明所指出的那样，既往有轻中度残疾的患者可以从静脉注射阿替普酶治疗中获益。

已有残疾的患者年龄较大，有更多的血管危险因素，往往表现为更严重的卒中。尽管有超过三分之一的患者死亡，大约三分之一的患者存活但伴有更严重的功能残疾，有四分之一到三分之一的患者在3个月后恢复了发病前的功能水平，紧急静脉溶栓治疗仍可使患者获益。仅仅只有既往轻中度残疾不应被认为是静脉溶栓的禁忌证。尽管有死亡的风险，但恢复发病前功能的潜力价值需要在个体化决策时加以考虑。