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重症患者耐药阳性菌抗菌药物剂量调整：有方可寻|专家观点

2022-12-13作者：论坛报木易资讯

非原创

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染是ICU十分常见且棘手的感染类型。与甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)感染相比，MRSA感染患者预后差。面对此类患者在积极充分引流基础上,抗生素种类选择和剂量调整以期达到药代动力学(PK)/药效动力学(PD)目标仍是临床上较为棘手的难题。

一、多学科综合诊疗(MDT)模式开启重症患者抗感染治疗新篇章

MDT即由多学科专家围绕某一病例进行讨论,在综合各学科意见的基础上,为患者制定出最佳的治疗方案。重症感染患者往往涉及感染部位的排查、感染病灶的清除引流抗生素的选择和剂量调整、免疫功能的评价及支持、器官功能保护及支持等多方面的综合诊疗,需要重症医学科、感染科、微生物、药学、营养、内外科等多学科的共同诊疗,真正做到以患者为中心,个体化的治疗。

二、重症感染患者抗生素优化使用：需要临床药师助力

近年来，MDT诊疗模式在重症医学领域广泛开展和推进。当临床医生面临抗生素选择和调整时，尤其是面对某些特殊感染(特殊部位、特殊病原体)及特殊人群(如严重感染/感染性休克、低蛋白血症、器官功能障碍/亢进和器官功能替代治疗)时，抗生素种类选择和剂量调整均需要临床药师参与临床决策,给出建议。

根据感染部位选择抗生素：

根据可能/确诊感染部位选择组织穿透性好、组织浓度高的抗生素。一般脂溶性抗生素表观分布容积(Vd)较大，组织分布广，血浓度相对低；水溶性抗生素Vd较小，组织分布少，血浓度较高。

根据可能/确诊的病原菌选择抗生素：

若无培养结果，则应根据患者可能存在的高危因素、感染部位和本病房的流行病学经验性选择抗生素；若病原菌明确，应选择敏感且MIC相对低的抗生素。

按照抗生素PK分类，明确PK/PD参数目标：

抗生素按照PK分为时间依赖性抗生素、浓度依赖性抗生素和具有较长抗生素后效应的抗生素。通常为了达到目标PK，浓度依赖性抗生素将每日所需总剂量一次性给药，以达到最大的峰浓度和相对低的谷浓度，PK/PD参数目标值为峰浓度(C_max)/MIC或AUC/MIC；而时间依赖性抗生素则是将每日所需总剂量分次给药，使血药浓度高于MIC时间占总用药时间百分比(%f＞MIC)高于40%~60%；若抗生素具有一定抗生素后效应，PK/PD参数目标值为AUC/MIC。

监测血药浓度指导抗生素剂量调整：

血药浓度监测是优化抗生素剂量的基础和前提。通过监测的血药浓度计算Vd、%fT＞MIC，推算出药物给药的负荷量和维持量再根据PK目标进行调整，以期达到个体化临床给药策略。

血药浓度监测的时间点和频度。AUC和C_max是药物在体内暴露程度的重要参数,常规监测药物达稳定状态时(即用药5~6次)的血浓度,抽取用药前(谷浓度)、用药结束时(峰浓度)和用药结束后30 min、1 h、3 h、6 h、12 h(最多时需要10 ~14个时间点)的静脉血，监测药物浓度，获得AUC和C_max。显然，这么频繁的采血在临床上并不可行,为了减少过多过频繁的抽血，目前推荐临床监测2个点或3个点的药物浓度,即峰浓度、谷浓度和用药后6 h,再通过文献报道/前期临床研究结果,采用多元回归模型或PK软件对PK 参数进行估算。另外,若C_min(如伏立康和万古霉素)与AUC具有良好的相关性,则只需抽取谷浓度一个点,将C_min代入已建立的相关方程计算AUC;若目标药物无上述相关性,则需要增加采样点,如利奈哗胺、替加环素和达托霉素等,以确保PK参数的准确性。

但目前临床许多情况下无法常规开展血药浓度监测，故需要根据药物的组织分布、代谢和PK/PD特点,并结合患者病情严重程度、血浆白蛋白水平、器官功能障碍/亢进程度等进行评估、推算,以得到个体化给药方案,解决临床难题。

作者：黄英姿、查娴、邱海波

本文来源：中华内科杂志, 2017,56(5) : 337-339

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