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ACS合并多支病变患者一例

2020-08-08作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

高血压血脂异常

病例作者：田晋帆首都医科大学附属北京安贞医院

主诉及现病史

主诉：活动后胸闷10年，加重伴胸痛1月
现病史：患者10年前活动后出现胸闷不适，休息后可缓解。近1月患者活动后胸闷症状加重，伴胸痛、颈部疼痛，伴出汗、乏力、心慌，口服丹参滴丸约5分钟可缓解，发作较前频繁。于当地医院行冠脉CTA，回旋支近段、右冠近段重度狭窄。左主干、左前降支近段轻度狭窄，今来我院就诊，为行冠脉造影及进一步诊治收住院，患者自发病以来，神志清、精神可，二便正常。
既往史：既往健康状况良好，有高血压病史30余年，血压最高190/90mmHg，无糖尿病史。有高脂血症病史，无心肌梗死史。有脑膜瘤手术史17年，未留明显后遗症，无哮喘史。

诊疗思路及过程

生化检测
ALT:14 U/L；AST:17 U/L; TP:61.3 g/L; ALB 39.2 g/L; PALB 0.27 g/L; TBIL 8.68 μmol/L;
DBIL 3.84 μmol/L; ALP 94 U/L; γ-GT 12 U/L; CHE 7.0 Ku/L; TBA 6.4 μmol/L; UREA 7.46 μmol/L; CREA:85.3μmol/L; eGFR:84.19; UA 435.7μmol/L; GLU 5.04mmol/L；GA:14.31%；AALB: 3.23g/L; AGA:0.42 g/L; CK 58U/L; MMB 1.3ng/mL; LDH 169U/L
血脂检测：
TG 1.44mmol/L ；TCHO 3.51mmol/L ；HDL-C 1.07mmol/L；LDL-C 1.92mmol/L
NonHDL-C 2.44mmol/L ;sd LDL-C 0.47mmol/L ;LP(a)138.3nmol/L

超声心动结果

诊断

不稳定心绞痛
高血压3级
高脂血症

治疗方案

患者前降支狭窄80%，右冠狭窄80%，于右冠植入3.5×16mm支架一枚，此次未处理前降支。
罪犯血管+非罪犯血管治疗，预防整体心血管事件，此次先处理的罪犯血管，对于非罪犯血管未进行手术处理，但是也需要对于非罪犯血管的斑块预防，以防止非罪犯血管病变。故联合阿利西尤单抗治疗，进一步降低LDL-C，预防非罪犯血管斑块病变。

药物治疗：
阿司匹林肠溶片100mg QD
替格瑞洛片90mg Bid
琥珀酸美托洛尔缓释片 47.5mg QD
拜新同控释片 30mg QD
雷贝拉唑钠肠溶胶囊 20mg QD
阿利西尤单抗注射液75mg,Q2W

随访及患者预后

出院后1、3个月咨询病情、指导用药、体格检查、测量血压
监测心电图、血压心率、血生化检查（血常规、尿便常规、生化检查）
定期复查血脂、肝功能、肾功能、调整他汀类药物
指导生活方式改善、心脏康复

临床思辨

ACS患者PCI后复发事件仍然居高不下，全身不稳定粥样硬化斑块破裂是发生心血管事件的主因，PROSPECT研究为一项前瞻性研究，纳入697ACS患者，在PCI术后接受三支冠脉造影和灰阶及射频血管内超声显像。评估随后发生的主要不良心血管事件与罪犯病变、非罪犯病变的相关性，中位随访时间为3.4年。结果显示ACS患者PCI后3年内的复发事件中，近一半与非罪犯病变相关。
LDL-C水平降低50%可延缓动脉粥样硬化斑块进展；同时实现降脂达标和非罪犯病变斑块逆转显著降低ACS患者PCI术后的MACCE风险。
阿利西尤单抗治疗4月时，LDL-C较基线降幅为56.5%，达逆转斑块水平；治疗12月时，阿利西尤单抗较安慰剂降低LDL-C水平达61%。

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