《2023 ESC心内膜炎管理指南》与上版指南相比有7个方面的亮点。

尽管欧洲患者的具体情况与我国略有不同，但总体上，无论是人工瓣膜还是生物瓣膜，外科瓣膜手术相关的感染性心内膜炎发生率仍较高。此外，起搏器、ICD、CRT-D等装置的植入、毒品的注射、拔牙等都会提高感染性心内膜炎的发生率。上述人群是发生感染性心内膜炎的主要人群。一些医生和患者控制感染的意识相对薄弱，尤其是既往有结构性心脏病（先天性心脏病及瓣膜结构改变）的高危患者在术前未积极使用抗生素进行预防。

本版指南的公布给中国医生带来了新的信息，即在实践中及时发现及评估感染性心内膜炎的风险，避免发生二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣的感染性心内膜炎，提高诊断意识、及早进行干预。

本版指南反复强调，希望提高心内膜炎团队的综合管理能力。感染科要对患者的感染种类进行评估，心血管内、外科及相关学科要组成一个管理团队，提高预防、诊断、治疗感染性心内膜炎的意识，掌握好不同阶段患者的治疗策略，为感染性心内膜炎搭建一个综合防治平台。

本次欧洲指南强调，诊断感染性心内膜炎必须有通过血培养得到的精准细菌学阳性证据；其次，必须有相应的感染性心内膜炎影像学阳性证据，如通过超声心动图、心脏CT、PET-CT、SPECT-CT等多维影像及早精准发现瓣膜赘生物，从而早期发现、早期干预。

除了对上述主要诊断指标的描述外，指南还列出了一些使诊断更为精准的联合诊断标准，即次要诊断指标，如发热、结构性心脏病的改变、有无进行外科干预、相应的影像学栓塞证据，以及风湿免疫相关的指标异常证据等。

临床医生应结合主要诊断指标（细菌学+影像学）和次要诊断指标进行综合评估，早期发现感染性心内膜炎患者，以便进行临床干预和治疗。

在我国，一些医院限于对主要诊断指标和次要诊断指标综合评估的条件、设备和理念的不足，以及医生和患者对于诱发因素的综合认识和理解的薄弱，可能会延迟阳性患者的早期发现。希望未来，中国感染性心内膜炎指南再次更新时，能够结合中国的数据和人群，不断完善我国感染性心内膜炎诊疗技术和水平，提高感染性心内膜炎的诊断率。

对抗生素的使用是基于血培养结果。因此，抗生素治疗周期按有效抗生素治疗的第一天计算（如在最初血培养阳性的患者，使血培养呈阴性的抗生素治疗开始时或根据药敏指导更换为敏感抗生素时，为抗生素治疗的第一天）。

第一阶段为初始阶段，患者有心脏结构性改变，伴有发热，细菌学阳性，就可以进行精准的抗生素规范治疗。此阶段的治疗时程与原来略有不同，目前是建议经过至少2周的静脉抗生素治疗后，就可以选择进行外科手术评估。

第二阶段，如果患者目前不适合手术或无手术适应证，通过精准的细菌学培养选择了有效的抗生素治疗，患者可以住院或在院外继续使用4~6周的抗生素后，再进行外科手术时间或适应证的评估。

临床上要高度关注既往有过感染性心内膜炎的患者，这些患者经规范化的抗感染治疗细菌学转阴后，还应继续随访，观察再次感染的可能性。避免患者在既往感染性心内膜炎的基础上，由诱发因素再次引发感染性心内膜炎。

这种情况国内也有不少相关报道，我国第一版感染性心内膜炎指南也提及了此问题，此次欧洲指南也再次强调了这一问题的重要性。

目前，无论是欧洲还是我国，起搏器植入量每年都有上百万例患者，这势必会带来植入器械及电极导线的优化管理问题。

欧洲指南中建议没有其他临床感染证据的单一血培养阳性，无须移除植入器械；在临床实践中，植入导线后，无论是左心还是右心，如果是与电极导线可能无关的低风险菌血症或感染性心内膜炎，进行患者整体病情评估后，无须拔除导线或移除植入装置，通过规范的抗生素精准治疗使细菌学转阴后，进一步随访观察。

如果怀疑感染性心内膜炎可能与电极导线和装置植入有关，或确诊有因植入装置引起的感染性心内膜炎，建议移除装置，避免感染性心内膜炎的进展或感染范围扩大。

对于CRT-D或CRT-P双心室起搏的患者，可能会累及左心或右心系统的感染，我们应加以高度重视，对可能发生的感染风险进行精准评估，以降低此类感染性心内膜炎的发生率。

（中国医学论坛报张丽丽发自荷兰阿姆斯特丹，李新立教授审阅）