“放疗专栏”由《中国医学论坛报》联合中华放射肿瘤学会（CSTRO）推出，本专栏以CSTRO平台为依托，邀请国内外放疗领域的专家学者，分瘤种介绍肿瘤放射治疗的进展、共识规范以及临床实践中的困惑和难点解析，力求为广大临床医生们提供最“接地气”的内容。

    脑胶质瘤是一种常见的原发颅内肿瘤，大致可分为高级别胶质瘤和低级别胶质瘤两种，预后及治疗原则不同。本文将低级别胶质瘤放疗相关规范进行总结和介绍。

临床特征与诊断

       低级别胶质瘤占全部颅内肿瘤的10%、胶质瘤的20%，包括世界卫生组织（WHO）Ⅰ级和WHO Ⅱ级病变，可分为毛细胞型和非毛细胞型两种亚型，具有浸润性和致死性，其中75%~85%最终转化为高级别胶质瘤。毛细胞型星形细胞瘤也称青少年毛细胞型星形细胞瘤（JPA），WHO Ⅰ级，在儿童中更常见，发病高峰在10~20岁。非毛细胞型/弥漫浸润型低级别胶质瘤属于WHO Ⅱ级，发病高峰在30~40岁。癫痫是低级别恶性胶质瘤最常见的首发症状（60%~70%，提示预后较好），其次为头痛和轻瘫。年龄＜40岁、好的KPS状态、少枝亚型、肿瘤全切、低增殖指数、少枝胶质细胞瘤的1p/19q缺失提示预后良好。

       同样，MRI是诊断的最佳影像学工具，T2WI或Flair序列扫描是诊断的金标准。毛细胞型星形细胞瘤在影像学上可见边界清晰的强化病灶，常有囊性变。非毛细胞型星形细胞瘤/弥漫浸润型星形细胞瘤的CT典型表现为边界不清、弥漫性生长、无强化的低密度区，通常发生在额叶或颞叶。少突胶质细胞瘤常可见到钙化。MRI在发现和确定病变上更敏感。病变在T1加权像表现为低信号，无强化，T2加权像上为高信号。除毛细胞型星形细胞瘤和多形性黄色星形细胞瘤外，一般低分级胶质瘤增强后均不强化，强化的区域提示可能有高级别的转化。

术后放疗指征与同步放化疗

        低级别脑胶质瘤不全切除的患者是否需要放疗存在争议，回顾性研究表明能够提高生存，但也有损害生存的报道，5年生存率在40%~80%。唯一一项直接比较低级别胶质瘤术后是否需要放疗的随机分组研究（EORTC RTG Pivotal trials）入组311例患者，中位随访7.8年，结果显示，术后早期放疗提高了PFS，对OS无影响；62%进展的患者接受挽救性放疗，提示放疗对低分级胶质瘤有效，但时间上不重要；1年认知、神经和一般状态两组无差别，放疗组1年癫痫控制优于对照组。

        美国国立综合癌症网络（NCCN）及欧洲癌症治疗研究组织（EORTC）指南均推荐高危患者接受术后放疗，但两部指南对高危的定义不同。NCCN指南定义年龄≤40岁且全切除（GTR）的患者为低风险组，年龄＞40岁或部分切除（STR）的患者为高风险组。EORTC定义包含以下三个危险因素以上者即为高危：年龄＞40岁、肿瘤最大径＞6 cm、肿瘤跨中线、术前神经功能受损、局部高灌注状态、星形细胞瘤、1p19q缺失及IDH突变。既往胶质瘤完全依赖于组织病理学进行分类，但是组织特征相同的胶质瘤可以具有不同的分子遗传学背景，WHO分级相同的个体间预后有着较大差异。近些年来胶质瘤分子生物学研究突飞猛进，已发现一系列有助于脑胶质瘤临床诊断和预后判断的分子标志物。2016版WHO中枢神经系统肿瘤分类首次引入了分子诊断的概念，并提出任何情况下基因型特征要胜过组织学表型。对于低分级胶质瘤，最重要的两个兼具预后并预测功效的分子标志物即为IDH和1p19q。

       EORTC 22845对术后放疗时机进行了探讨，入组患者随机分为辅助放疗组和延迟放疗组，结果显示两组OS无明显差别，辅助放疗组PFS优于延迟放疗组。EORTC 22033比较了术后放疗和术后TMZ化疗的疗效和安全性，纳入477例高危患者（有以下至少一项特征：年龄＞40岁，疾病进展，肿瘤最长径＞5 cm，肿瘤跨中线生长，神经功能缺失）进行分析，随机分为放疗组和化疗组，主要研究终点为PFS。结果显示两组PFS无差异，但不同分子亚型患者预后差异显著：IDH突变伴1p19q缺失＞IDH突变不伴1p19q缺失＞IDH野生型。IDH野生型患者无论单纯放疗还是单纯TMZ，预后均不佳，两组无差异；IDH突变伴有1p19q缺失预后最好，术后放疗和TMZ化疗均可取得较满意的疗效；IDH突变不伴1p19q缺失患者术后放疗疗效优于TMZ化疗，推荐行术后放疗。

       低级别胶质瘤术后放疗同步TMZ化疗是否还能有获益呢？目前没有随机对照Ⅲ期研究回答这个问题，2015年发表在“红皮杂志”上的一项Ⅱ期研究（RTOG 0424）做了初步探讨，中位随访4.1年，放疗同步TMZ化疗患者的3年PFS率为59.2%，3年OS率为73.1%，显著高于历史数据，期待Ⅲ期研究的结果。

常用的实际靶区原则及示例

                    图2  低级别脑胶质瘤靶区勾画（红线：GTVtb，绿线：CTV）

作者 | 赵婷  李高峰（北京医院）